Yaklaşık 2400 önce Hipokrat "...genel olarak konuşacak
olursak, beden ılımlı miktarlarda kullanılıp ve alışık olduğu biçimde
çalıştırılırca, sağlığa kavuşur, iyi gelişir ve daha yavaş yaşlanır;
ancak beden kullanılıp, atıl bırakılırsa hastalanır, büyümesi
sorunlu olur ve daha hızk yaşlanır..." demiştir (1). Bu düşünce
günümüzde de değişmemiştir ve bu bilgeliğin sırrına günümüzde
erişilmeye çalışılmaktadır.
Sanayileşmiş ülkelerde insan ömrünün süresi uzamıştır. Sadece
geçen yüzyılda insanın doğuştan itibaren özellikle yaşam beklentisi
25 yıldan daha fazla uzamıştır. Artık, azalan doğum oranları
nedeniyle de 80 yaş üstündeki nüfus, nüfus piramidinde gözle
görülür bir artış sergilemiştir (2). Ülkemizde 1955-1960 yılları
arasındaki beklenen yaşam süreleri 44.61 yıl iken, 1998 yılında
69.00 yıla çıkmıştır (3). Özellikle, sağlık hizmetlerindeki gelişmeler
insan ömrünü uzatmışlardır. Ancak insanların ömürleri
uzadıkça, bilinen ya da bilinmeyen toksik ajanlara maruziyetleri
artmaktadır. Böylece yaşlılıkla beraber başka sağlık sorunları ortaya
çıkmaktadır (2).
İnsanların çevre ve sağlık koşulları düzeltilse de kişinin, yaşam
süresine ilişkin genetik potansiyelini aşması mümkün değildir.
Ancak uygun diyet ve hijyen, yaşam koşulları ve çevre koşulları
kişilerin enerji kapasitelerinin erkenden tükenmesini ve biyoenerjetik
zayıflamanın oluşmasını engelleyecektir. Böylece kişide
var olan herediter gen defektlerinin (Parkinson hastalığı, tip 2 diyabet,
mitokondrial miyopatiler gibi) erkenden devreye girmesini
de önlemenin mümkün olduğu ileri sürülmektedir (4).
Yaşlanma farklı biçimlerde açıklanmaktadır. Holloszy ve ark.
(5) yaşlanmayı birincil ve ikincil yaşlanma biçiminde sınıflamaktadır.
Birincil yaşlanma, içsel (intrensek) nedenlere bağlı yapı ve
işlevlerde ilerleyen bozulma olarak ifade edilmektedir (Örn. proteinlerin
çaprazlanma (cross-linking) yapması, postmitotik hücrelerde
kayıp ve somatik mutasyonlar gibi "normal yaşlanma" süreci).
İkincil yaşlanma ise hastalık, yaralanma, çevre ve yaşam biçimde
bağlı yapısal ve işlevsel hasarların birikimi olarak tanımlanmaktadır.
Nedeni ne olursa olsun, bu süreçteki ilerleyici yapısal
ve işlevsel kayıplar, stresle başa çıkma mekanizmalarının zayıflamasına,
kronik hastalık riskini artmasına ve ölüm olasılığının
artışına neden olmaktadır (6).
İnsanın yaşam süresine ilişkin potansiyel genetik olarak belirlenmiş
olsa da, çocuk çağında ve genç erişkinlik çağında hayati
organların (beyin, kas, kemik, damarlar gibi) uygun biçimde büyüyüp,
gelişmeleri; ilerideki yaşamda destekleyici reservler yaratacaktır.
Böylece çocuklukta uygun yağ asidi tüketimi ya da bilişsel
maruziyetler, kalsiyum alımı ve bedensel etkinliğin; ileri yaşlarda
katkısı olacaktır. İleri yaşlarda ise hasarların azaltılması (infeksiyonlar
ve toksinler), hasarların önlenmesi (antioksidant kullanımı)
ya da kullanmamaya bağlı kayıpları azaltmak (bedensel
ve zihinsel etkinliği sürdürmek) yararlı olacaktır (7).
Diğer koruyucu önlemler yanı sıra birçok ülke ve Dünya Sağlık
Örgütü, bedensel etkinliğin yaşam niteliğini artırmada, birincil
korumada yararlan nedeniyle sağlık hedefleri arasına sokmuşlardır
(. Yaşlılarda bedensel etkinlik ve yüklenmelere ilişkin
Amerikan Spor Hekimliği Koleji'nin (ACSM) önerileri bulunmaktadır
(9).
Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler
Ergenlik çağından itibaren başlayan yaşlanma, ömür boyu süren
bir süreçtir. Yaşlanma ile birlikte organ sistemlerinde meydana
gelen değişiklikler, genellikle normal koşullar altında beden işlevleri
üzerine etkili olmayıp, daha çok sistemlerin yedek kapasiteleri
azaltmaktadır. Yaşlanma sürecinden birçok organ sistemi
etkilenmektedir. Örneğin, boşaltım sisteminde böbrek kütlesinde
kayıp, glomerüler kayıp, kreatin klirensinde düşme, etkin böbrek
plazma akımında azalma, böbreklerin idrar konsantrasyonu yeteneklerinde
azalma, plazma renin ve aldosteron düzeylerinde azalma,
tübüllerin salgılama ve geri emilim kapasitesinde azalma,
mesane kapasitesinde azalma; gastrointestinal sisteminde özefagus
hareket bozuklukları, mide mukozasında atrofi, mide boşlamasında
gecikme, intrensek faktöre salgısında azalma, kolon duvarı
kaslarında kalınlaşma, karaciğerde küçülme, karaciğer kolesterol
sentezinde artma ve safra asidi sentezinde azalma, pankreastan
amilaz ve tripsin salgısında azalma; hipotalamo pituiter endokrin
ekseninde değişiklikler; solunum sisteminde rezidüel hacimde
artış ile alveollerin yüzey alanındaki ve kanın oksijenlenmesinde
azalma, ventilasyon perfüzyon eşitliğinde azalma, elastin
ve kolajenlerde çapraz bağların oluşmasıyla akciğer elastisitesinde
azalma, ekspiryumda alt solunum yollarında daha erken kapanma
ve kapanma hacminde artma, küçük solunum yolları çaplarında
azalma, göğüs kafesi kompliyansında azalma, akciğer silyer
hareket ve bağışıklığında azalma; ve deride epidermis hücrelerinin
mitotik bölünmesinde giderek azalma nedeniyle epidermiste
incelme, melanosit sayısında azalma, kıl foliküllerinde pigmentasyon
azalması, dermişte bulunan kolajen liflerinin kalınlaşmasına
bağlı deride kırışıklıklarında artma olur (7,10), Diğer
önemli değişiklik ise beyin, merkezi sinir sistemi ve periferik sinirlerdeki
değişikliklerdir. 20-96 yaşlar arasında beyin ağırlığı
%7-ll oranında azalır. Beyinde 10-12 milyar nöron olduğu tahmin
edilmektedir ve her gün bu miktardan yaklaşık 100 000 nöron
eksilmektedir (10).
Sporun etkili olabileceği yaşlılığa bağlı değişiklikler ise kalp
damar sistemi, kas ve kemikler ve psikolojik duruma ilişkin değişikliklerdir
(9).
Kalp damar sisteminde yaşlanmayla beraber kardiyak miyositlerin
boyutları büyür ve buna bağlı olarak sol ventrikül duvarı
ile interventriküler septumda kalınlaşma olur. Büyük damarların
GERİATRİ 2003, CİLT: 6, SAYI: 4, SAYFA: 143
YAŞLILARDA SPORUN FİZYOLOJİK FONKSİYON KAYBINA ETKİSİ
(aorta, pulmoner arter ve karotid arter) kompliyansı azalır, damar
kalınlığında artış olur, küçük damarlarda da benzer değişiklikler
olur. Arterlerin sertleşmesine bağlı olarak sistolik basınç ve nabız
basıncında artış olur. Diyastolik basınçta değişiklik olmaz (periferik
vasküler direnç artışına bağlı olarak). Sol ventrikül yükünün
artmasına bağlı sol ventrikül duvarında kalınlaşma olur. Sinoartriyal
düğüm etrafında yağ birikmesine bağlı pacemaker hücre sayısı
azalır. Kalbin iskelet sisteminde kalsifikasyon olur ve ileti
bozuklukları gelişir. Yaşlılardaki kalp damar değişiklikleri özellikle
yüklenme altında belirgindir (7,10).
Makimum yüklenmelerde, doruk oksijen tüketimi (VO2-
maks) 25 yaşından itibaren her 10 yılda %5-15 azalmaktadır. Bu
azalmaya kalp debisinin azalması ve doruk arteriyovenöz O2 farkının
artması neden olmaktadır (11). Doruk kalp atım sayısı her
on yılda 6-10 atım/dk. azalır ve yaşa bağlı kalp debisinin azalmasından
sorumludur (9). Atım hacmindeki artışı sağlayabilmek için
için ise Frank-Starling mekanizmalarından fazlasıyla yararlanılmaktadır
(11). Yaşlılarda erken diyastolik dolma olasılıkla kalbin
kompliyans düşüklüğüne bağlı düşüktür (12). Bu nedenle kalp debisi
yaşlılarda ağırlıklı olarak geç atriyal diyastolik dolum ile sağlanmaktadır
(11). Doruk yüklenmeler sırasında sistol sonu hacim
de yaşlılarda daha fazla kullanılmaktadır (13). Doruk yüklenmelerde
yaşlıların sol ventriküler kontraktilitesi de azalmıştır. Ayrıca
sistolik kan basıncı ve periferik vasküler direnç de artar. Doruk
yüklenmelerde, yaşlı kadınlar daha düşük sistolik kan basıncı,
kalp, diyastol sonu ve atım hacmi değerlerine ve daha yüksek damar
direncine sahiptirler (11).
Submaksimal yüklenmelerde, yaşlı ve genç arası kalp damar
yanıtlar arasında fark silik ya da yoktur (9). Kalp atım sayıları göreceli
olarak aynı çalışma hızında (aynı maksVO2 yüzdesinde)
yaşlılarda daha düşüktür, ancak mutlak çalışma hızında (eşdeğer
yürüme hızı, kuvvet miktarı vb.) kalp hızları eşit miktarda artmaktadır
(l l ,12). Buna bağlı olarak yaşlılarda kalp debisi göreceli
olarak aynı yüklenme miktarında daha düşük ve aynı mutlak
yüklenme miktarında biraz düşük ya da eşittir, ancak arteriyovenöz
fark daha fazladır (13). Atım hacmi göreceli ve mutlak olarak
eşit yüklenmelerde yaşlılarda daha düşük, kan basınçları daha
yüksek ve periferik damar direnci daha yüksek bulunmuştur (11).
Kas kütlesinin kaybı (sarkopeni) yaşla birlikte gerçekleşen bir
süreçtir. Yaşla birlikte kas kütlesi azalırken, kas içi yağ dokusu
artmaktadır. Bu değişiklikler özellikle kadınlarda daha fazla olmaktadır
(9). Kas liflerinde de sayıca azalma olmaktadır. Özellikle
tip 2 kas liflerinin özgül atrofisi söz konusudur(14). 70 yaşından
sonra kas kaybının daha dramatik bir biçimde gerçekleştiği
düşünülmektedir. Kas kütlesinin azalmasına bağlı yaşla birlikte
kuvvet kaybı olmaktadır (9). Kas kütlesi bedende enerji tüketimini
de belirlemektedir. Enerji tüketimi 30-80 yaşları arasında %15
oranında azalmaktadır. Bu da bazal metabolizmanın yavaşlamasına
neden olmaktadır. Bazal metabolizma hızının yavaşlamasıyla
beden ağırlığı ve özellikle beden yağının artışı söz konusu olmaktadır
(15). Kemikler yaşlanmayla beraber osteoporoza uğrar ve
yaşlılarda kemik kırılmalarının birincil nedenleri arasında bulunmaktadır.
Özellikle 30 yaşından sonra kemik kütlesinde azalmalar
olmakta ve kadınlarda menapozdan sonra ivmelenmektedir
(16). Osteoporoz kemiklerin yeterince kullanılmamasına bağlı geliştiği
gibi, endojen ve eksojen nedenlere bağlı da olmaktadır
(5,6).
Yaşlanmayla beraber yapısal değişiklikler yanı sıra işlevsel
değişiklikler de olmaktadır. Örneğin, postural stabilitede de ve esneklikte
de kayıplar olmaktadır.
Postural stabilite ayakta dururken ya da hareket halindeyken
dengeyi koruma ve düşmeme biçiminde tanımlanabilir (9). Bu yeti
motor, duyusal ve daha yüksek (bazal gangliyon, serebellum,
algısal sistem gibi) sistemlerin etkisi altındadır. Vestibüler, görsel
ve somatosensöryal sistemlerde yaşlanmayla beraber değişiklikler
olmaktadır ve postür denetim merkezine uygun bilgi aktarımı
engellenmektedir (9).
Esneklik bir ya da birden fazla eklemin hareket açıklığını ifade
eder ve ilgili anatomik bölgenin işlevini belirler. Yaşlanmayla
birlikte kolajen yapısında değişiklikler olmakta (kolajen liflerlin
kristalinitesinin artması) ve kolajen liflerinin çapı da artmaktadır.
Böylece bağ ve kirişlerin esneklikleri azalmaktadır. İnsanların esnekliklerinde
azalma 20'li yaşların ortalarından itibaren başlar ve
ömür boyu. sürer. Yetmiş yaşına varılınca esnekliğin %25-30'u
kaybolmuş olur (17).
Yaşlanmayla beraber ruhsal işlevlerde de değişiklikler olur.
Bu alana ilişkin birçok araştırma yapılmasına rağmen, temelde
spordan yarar gören üç temel ruhsal işlev üzerinde durulacaktır:
bilişsel işlevler, depresyon ve denetim ya da kendi kendine yetme
(self-efficacy) algısı. Bilişsel işlevlerin kaybının yaşlanmayla beraber
arttığı ve geri dönüşümsüz olduğu hatta bireyler arasında
genetik bir yatkınlığın olduğu da bildirilmektedir (4). Depresyon
yaşlılarda yaygın olan bir duygudurum bozukluğudur ve yaşlılar
arasındaki intihar oranın yüksekliği de dikkat çekicidir (9,18).
Bedensel, duyusal ve bilişsel kayıpla beraber yaşlılarda denetim
algısında azalma olmaktadır. Denetim algısının azalması ise yaşlılarda
kendine güven ve kendini yeterli hissetme duygularının
azalmasını beraberinde getirmektedir (9).
Yaşlanmaya Bağlı Değişikliklere Sporun Yararları
Kalp damar sistemine dayanıklılık çalışmalarının olumlu etkileri
bilinmektedir. Uzamış dayanıklılık antrenmanlarıyla yaşlılarda
gençler kadar, %10-30 oranında maksVO2 artışlarının sağlandığı
bildirilmektedir. Ancak dayanıklılık çalışmalarının yararlı olması
için yüklenme şiddetinin hafif düzeyden fazla olması gerekmektedir
(9). Yaşlılarda antrenmana bağlı maksVO2'deki artış
GERİATRİ 2003, CİLT: 6, SAYI: 4, SAYFA: 144
THE EFFECT OF SPORTS TO THE PHYSIOLOGICAL FUNCTION IN THE ELDERLY
doruk arteriyovenöz O2 farkının genişlemesine bağlanırken, özellikle
erkeklerde merkezi kalp damar uyumunun da gerçekleştiği
düşünülmektedir. Antrene yaşlılar Frank-Starling mekanizması
aracılığıyla diyastol sonu hacmini artırarak doruk atım hacmini,
doruk kalp debisini ve maksVO2'yi artırırken, gençlerde bunlara
ek olarak genişlemiş plazma ve total kan hacmi yardımcı olmaktadır.
Yaşlılarda antrenmana bağlı dinlenme ve yüklenmenin diyastolik
dolumda da artışa neden olabileceği bildirilmektedir
(19). Bazı çalışmalarda antrenmana bağlı inotropik etki artışının
da doruk atım hacmini arttırdığı gösterilmiştir (14). Ayrıca dayanıklılık
sporcularında damar sertliğinin de az olduğu bildirilmektedir.
Böylece "afterload"un azalmasına bağlı doruk atım hacminin
artması söz konusu olur. Kadınların erkekler kadar spora bağlı
uyum geliştiremediklerine ve verim artışının ancak geliştirebildikleri
arteriyovenöz farka bağlı olduğu ileri sürülse de, uzamış
ve yoğun antrenmanlarla erkeklere benzer merkezi uyumun gerçekleşebileceğine
ilişkin kanıtlar bulunmuştur (9). Mevcut antrenman
uyumunu korumak için yüksek yoğunluktaki antrenmanların
sürdürülmesinin gerekli olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır
(19). Ancak bir çalışmada 70 yaşından sonra maksVO2 azalmasında
spor yapan ile yapmayan bireyler arasında fark bulunamamıştır
(9).
Ağırlıklı olarak kas kaybına bağlı kuvvet kaybı olmaktadır.
Kuvvet kaybı yaşlı insanların günlük yaşam etkinliklerini önemli
ölçüde etkilemektedir. Örneğin, tercih edilen yürüme hızı ile kas
kuvveti arasında ilişki bulunmuştur. Dolaysıyla bacak kas kuvvetinin,
yaşlıların günlük yaşam etkinliğine ve işlevsel kapasitelerine
ilişkin yararlı bir belirteç olabileceğine inanılmaktadır. Kas
kütlesinin kaybı bazal metabolizmayı yavaşlattığı gibi, kemik yoğunluğunda,
insulin duyarlılığında ve aerobik kapasitede de azalmalara
neden olmaktadır (20). Bu nedenle yaşlıların bağımsızlığını
artırmak ve yaşlılığa bağlı kronik hastalıkları azaltmak için kas
kütlesinin ve kuvvetinin artırılması önerilmektedir (21).
Kuvvet antrenmanında zaman içerisinde, ilerleyici bir biçimde
l doruk tekrarının (1-RM) %60-100 yapılmak koşuluyla uyum
gelişmesi beklenmektedir (9). Kuvvet çalışmaları kas hücrelerinin
boyutunun büyümesine ve dolaysıyla kas içindeki proteinin artmasına
neden olmaktadır (9). Yaşlılara gençlere benzer yoğunlukta
kuvvet çalışmaları yaptırıldığı taktirde aynı ya da daha yüksek
düzeyde kuvvet artımı olduğu gösterilmiştir. Üç dört ay gibi
kısa bir sürede 2-3 misli kuvvet artımı elde etmek mümkündür.
Şiddetli kuvvet antrenmanları yaşlılarda anabolizan etkilere neden
olabilir. Bu nedenle kuvvet çalışmalarında bulunan yaşlıların
yeterince protein almasına dikkat edilmelidir (9). Kaldı ki birçok
yaşlının önerilen l .0-1.25 gr/kg/gün miktarının altında protein aldıkları
tespit edilmiştir. Yetersiz protein alımı da hareketsizlik yanı
sıra diğer bir sarkopeni nedenidir (22). Kuvvet çalışmaları aşırı
kilosu olan kişilerde, bazal metabolizmalarını artırarak, zayıflamalarında
yardımcı olabilir. Diğer olumlu etkisi ise insulin etkinliğini
artırıyor olmasıdır (21). Düzenli yapılan kuvvet çalışmaları
yaşa bağımlı kemik doku kaybını azaltıp, kemik mineral yoğunluğu
ve total beden mineral içeriğini korur ya da artırır. Kemik yapısına
doğrudan etkisinin yanı sıra kuvvet, denge ve bedensel etkinlik
düzeyini artırıp, osteoporoza bağlı kırıkları engeller (23).
Kuvvet çalışmaları ile postural stabilitenin korunmasının düşmeyi
engelleyebileceğini düşünülmektedir. Ancak düşmeler birçok
nedene (örn. İlaç, görme, bazı postüral hipotansiyon, bilişsel
düzeye azalma vb.) bağlı olduğu için, tek başına postüral stabiliteye
müdahale edip düşmeler engellenemeyebilir. Ancak bazı çalışmalar
sporsal alıştırma programlarına katılan kişilerde düşmenin
azaldığını bildirmişlerdir (24). Dengeye ilişkin testlerin yürüme,
dans, kuvvet çalışmaları, Tai Chi ve esnetme çalışması sonrası
iyileştiği bildirilmiştir (9).
Yaşla birlikte yumuşak dokunun esnekliği azalmaktadır. Esnekliğin
artırılması ile kas ve bağ dokusunun doku özellikleri iyileştirilebilir,
eklem ağrısı azaltılabilir ve kasların çalışma özellikleri
değiştirilebilir (9). Esneklik araştırmalarında ile bazı metodolojik
sıkıntılar bulunsa da, bazı çalışmalarda düzenli alıştırmalarla
beraber yaşlı katılımcıların eklem esnekliklerinin artığı bildirilmiştir.
Belirli esnek olmayan bölgelerin esnekliğin artmasının
günlük yaşam etkinliklerini olumlu anlamda etkilediği ileri sürülmüştür
(25).
Bedensel etkinliğinin bilişsel işlev üzerine etkilerine dair birçok
çalışma yapılmıştır (9). Longitudinal çalışmaların çoğunda
nöropsikolojik işlevlerde orta düzeyde gelişme bildirilmiştir (26).
Aynı kronolojik yaşlarda bulunan yaşlılardan dinç olanların bilişsel
bilgiyi, dinç olmayanlara göre daha kolay işleyebildiklerine
dair kanıtlar bulunmaktadır. Bedensel dinçliğe ilişkin etkiler daha
çok hızlı ve eforlu bilişsel süreçlerde belirgindir. Kişilerin hızlarım
kendi ayarladığı ve otomatik süreçlerde daha az belirgindir.
Dinç insanların bazı bilişsel işlevleri dinç olmayanlara göre daha
iyi yerine getirebilmelerinin, beyin dolaşımının artmış olmasına,
nöron rejenerasyonuna ve/ya da nörotransmiter sentezi ve yıkımına
bağlı olduğu düşünülmektedir (26).
Bedensel etkinliğin depresyona etkilerine ilişkin çalışmalarda
da yöntemsel sıkıntılar dile getirilmektedir (9). Ancak 65 yaş üstü
insanlarda yapılan ve 10 yıl süren bir longitudinal çalışmada
günlük yürüme ile depresyon yakınmaları arasında ters orantılı
bir ilişki tespit edilmiştir. Sedanter yaşam tarzından düşük düzeyde
hareketli bir yaşam tarzına geçildiğinde bile depresif yakınmalarda
azalma tespit edilebileceği iddia edilmiştir (20). Bundan öte,
tek bir yüklenme seansıyla bile sporun antidepresan etkisinin ortaya
çıktığını bildiren bir metanaliz çalışması bulunmaktadır, ancak
bu çalışma 55 yaş ve daha gençleri kapsadığı için, daha yaşlıları
geçerli olmayabilir (27).
Denetim algısı hem bedensel etkinlik için gereklidir, hem de
GERİATRİ 2003, CİLT: 6, SAYI: 4, SAYFA: 145
YAŞLILARDA SPORUN FİZYOLOJİK FONKSİYON KAYBINA ETKİSİ
bedensel etkinliğin bir ürünü olarak ortaya çıkmaktadır. Denetim
algısı etkinlik beklentisi olarak da ifade edilmektedir. Etkinlik
beklentisi Bandura'nın sosyal bilişsel kuramının temel bileşenidir.
Etkinlik beklentisi yaşlılarda bedensel etkinliği etkilediği gibi,
bedensel etkinlikten de etkilenir (28). Örn., etkinlik artırıcı tedavi
ile spora katılımın sağlandığı bir randomize kontrollü çalışmada,
tedavi alanlarda etkinlik artışında %12'lik artış gözlenmiştir
(9). Etkinlik beklentisi bedensel-etkinliğe katılım ilişkisi özellikle
hastalıklı popülasyonlarda daha güçlüdür ve doğrudan spora
bağlı gelişen fizyolojik parametreleri etkilemektedir. Hatta kronik
obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda yaşamda kalmaya ilişkin bir
prediktör olmaktadır (9). Etkinlik beklentisi, düşmelerin ve işlevsel
kaybın azalmasını öngörmektedir.
SONUÇ
Düzenli sporsal alıştırmalarda bulunmak, yaşlılığa bağlı fizyolojik
işlev kaybını azaltmaya ya da önlemeye yaramaktadır.
Yaşlıların dayanıklılık ve kuvvet çalışmalarına uyum sağlayabileceklerine
ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Dayanıklılık antrenmanı
kalp damar sistemi işlevlerinin belirli boyutlarını geliştirebilmektedir.
Kuvvet çalışmaları yaşa bağlı kas ve kuvvet kayıplarını engellemektedir.
Bu etkinliklerin tamamı yaşlı bireylerin işlevsel
kapasitelerini geliştirmektedir ve yaşam kalitesini artırmaktadır
(29).