Plevra hastalıkları farklı akciğer hastalıklarının yanında çok çeşitli sistemik hastalıkların
tutulumunun sonucu olarak da ortaya çıkabilmektedir. Akciğer ya da akciğer dışı hastalıkların
plevrayı etkilemeleri ile ortaya çıkan en sık görünüm plevrada sıvı birikimi yani plevral efüzyondur

Plevra göğüs duvarı ile akciğerler arasında yer alan seröz zarla kaplı potansiyel bir boşluktur. Göğüs duvarını içten örten viseral plevra ve akciğerleri örten parietal plevra arasında yer alır. Fizyolojik şartlarda plevra basıncı atmosfer basıncının altındadır. Plevral sıvı yaklaşık 10-20 ml. (0.3 ml / kg) arasındadır ve proteinden fakirdir ( 1 gr / dl). Bu sıvı sürekli olarak parietal plevradaki sistemik mikrodolaşımdan süzülerek plevral boşluğa ulaşır ve yine parietal plevradaki lenfatik kanallar yardımıyla emilerek uzaklaştırılır. Sıvı homeostazı kapiller filtrasyon ile lenfatik absorbsiyon arasındaki denge ile sağlanmaktadır. Plevraya sıvı geçişi parietal plevranın apekse yakın üst kısımlarında, sıvı absorbsiyonu ise daha çok kaudal, diafragmatik ve mediastinal bölümlerinde gerçekleşmektedir. Parietal lenfatikler sıvı ve protein miktarının yanında plevra boşluğunun negatif basıncının kontrolünde de rol sahibidirler. Lenfatik kanallar artan sıvı miktarı karşısında akış hızlarını 20 kat arttırabilirler (30 ml / saat, yaklaşık 700 ml / gün). Sıvı filtrasyonunun maksimum lenfatik drenaj kapasitesinin üzerine çıktığı durumlarda plevrada sıvı birikir, yani plevral efüzyon ortaya çıkar (1).

Plevral efüzyon akciğer hastalıkları ya da sistemik hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir. A.B.D.’de en sık plevral efüzyon nedenleri konjessif kalp yetmezliği, pnömoni ve kanserdir. Daha sonra ise pulmoner emboli, viral hastalıklar, koroner by-pass cerrahisi, siroz, karın için organları tutan hastalıklar, üremi gelmektedir (2-4) .

Plevral efüzyon olan hastalardaki belirtiler asıl olarak altta yatan hastalığa bağlı olarak ortaya çıkar. Çoğu hastada efüzyona bağlı belirti yoktur, en sık belirti ise zaman içinde giderek artan nefes darlığıdır. Akciğer parankiminin deforme olmasına ya da plevra irritasyonuna bağlı öksürük olabilir. Plevral inflamasyonun bir belirtisi olarak göğüs ağrısı olabilir ve frotman
duyulabilir.

Plevral efüzyon varlığından kuşku duyulan bir hastada ilk yapılacak inceleme akciğer grafisidir. Plevral sıvı hava içeren akciğerden daha ağır olmasına bağlı olarak toraks boşluğunun alt kısımlarında toplanır. Plevral efüzyonun en erken bulgusu yan akciğer grafisinde posterior sinüsün havalanmasının kaybolmasıdır, sıvı miktarı arttıkça lateral ve anterior sinüsler de oblitere olurlar.
Plevral sıvıyı hacim kaplayan diğer durumlardan ayırt edebilmek için sıvı olan tarafın altta kaldığı lateral decubitus film çekilir, plevral sıvının göğüs duvarı boyunca yayıldığı izlenir. Plevral sıvı varlığını doğrulamanın bir diğer yolu ultrasonografidir. Hem plevral sıvı hem de altta kalan akciğer parankimini ve mediasteni değerlendirmek amacıyla bilgisayarlı tomografi de çekilebilir (2).

Plevral efüzyon varlığında klinik olarak karar verilmesi gereken sorular şunlardır (5, 6):
1. Torasentez yapılmalı mıdır?
2. Plevral sıvı transüda mı, yoksa eksüda mıdır?
3. Plevral sıvı etiyolojisi nedir?

Tanısal torasentez nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda indikedir. Ancak iki durumda torasentez indikasyonu yoktur. Birincisi plevral efüzyonun çok az olması durumunda işlemin riski yüksektir; lateral decubitus filminde veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise torasentez denenmemelidir. İkinci olarak ateşi veya plöretik göğüs ağrısı olmayan, yaklaşık aynı miktarda bilateral efüzyonu olan kalp yetmezliği olan hastalarda torasentezden önce diüretik tedavi denenmelidir. Eğer tedaviyle günler içinde sıvı gerilemez ise tanısal torasentez yapılabilir. Ateşi, plöretik göğüs ağrısı, tek taraflı ya da farklı miktarlarda efüzyonu olan hastalarda kalp yetmezliği olsa bile tanısal torasentez yapılmalıdır (2, 7).

Torasentez sonrasında rutin olarak akciğer filmi çekilmesine gerek yoktur. Ancak işlem sırasında hava aspire edilmiş ise, öksürük, dispne ya da göğüs ağrısı ortaya çıktıysa, sıvının üstünde kalan toraks kısmında taktil fremitus kaybolmuş ise pnömotoraks var olup olmadığını değerlendirmek üzere akciğer filmi çekilmesi gerekir (2).

Torasentez sırasında alınan sıvının önce görünümüne ve kokusuna dikkat edilmelidir. Transüda şeklindeki sıvılar açık sarı renkte ve berraktır. Eksüda tipindeki sıvılar ise daha koyu ve bulanık olabilir. Kanlı görünümdeki plevral sıvı örneklerinde hematokrit ölçülmelidir. Hematokritin % 1 altında olmasının hiçbir klinik önemi yoktur. Ancak % 1 üzerindeki hematokrit değerlerine sahip plevral efüzyonlar malign efüzyonlarda, pulmoner emboli ve travmada görülür. Periferik kanın yarısından yüksek hematokrit değeri olan plevral efüzyonlar hematoraks olarak değerlendirilir ve tüp drenajı gerekir (2).

Plevral efüzyon örneği elde edildikten sonra ilk yapılması gereken transüda-eksüda ayrımıdır. Transüda şeklindeki efüzyonlar plevrada onkotik ve hidrostatik basınç değişikliklerine bağlı olarak oluşurlar, endotel ve plevra bütünlükleri korunmuştur. Bu basınç değişiklikleri düzeltildiği takdirde plevra sıvısı kendiliğinden kaybolur. Transüdatif plevral sıvıların en sık nedenleri konjessif kalp yetmezliği, siroz ve pulmoner embolidir (2, 7). Transüda nedenleri Tablo I’de belirtilmiştir. Eksüda tipindeki plevral sıvılar ise plevradaki lokal faktörlerin değişmesine bağlı olarak gelişirler. Eksüdaların en sık nedenleri pnömoni, kanser ve pulmoner embolidir (2). Pulmoner emboli hastalarının % 20’sinde transüda tarzında plevral sıvı gelişebilmektedir (7). Eksüda şeklinde plevral efüzyona neden olan hastalıklar Tablo II’de sıralanmıştır.

Transüda-eksüda ayrımında Light kriterleri kullanılmaktadır. Bu kriterlere farklı seçenekler önerilmiş olsa da Light kriterlerinin ayrımı sağlamada en duyarlı kriterler olduğu anlaşılmıştır. Light kriterleri ve önerilen farklı kriterler Tablo III’de özetlenmiştir. Light kriterlerinin üçünden en az birinin varlığında plevral sıvı eksüda olarak sınıflandırılır. Light kriterleri kullanıldığında eksüda
ayrımında duyarlılık % 98 bulunmuştur (2).

Light kriterlerine göre eksüda olarak belirlenen ancak klinik olarak kalp yetmezliğindeki gibi transüda düşünülen hastalar olabilir. Bu durum özellikle diüretik kullanılan hastalarda ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalarda serum ile plevral sıvı protein ya da albumin farkına bakılır, eğer bu fark protein için 3.1 g/dl veya albumin için 1.2 g/dl altında ise sıvı Light kriterlerine rağmen transüda olarak kabul edilir.

Klinik olarak transüda şeklinde sıvı beklenen ve alınan plevral sıvısının makroskopik görünümü transüda ile uyumlu olan hastalarda laktik dehidrogenaz (LDH) ve protein dışında tetkikler istenmemelidir. Bu sonuçlar transüda özelliğini doğrular ise başka tetkike gerek yoktur, klinikte transüda yapan hastalıkların ayırıcı tanısı yapılarak tedaviye geçilmelidir. Sistemik hastalığın
tedavisi ile birlikte plevral sıvı kendiliğinden ortadan kaybolacaktır. Eğer sonuçlar eksüda ile uyumlu gelirse ek testlere gerek duyulacaktır. Bu ek testler Tablo IV’de belirtilmiştir. Torasentez ile hastaların % 75’inde tanı konulabilmekte, % 20 kadarında ise sonuçlar yol gösterici olmaktadır (.

Plevral sıvının opak, süt görünümünde olduğu durumlarda akla parapnömonik efüzyon, ampiyem, şilotoraks ve psödoşilotoraks gelmelidir. Eğer santrifüj ile bulanıklık giderilirse bu durum sıvıda inflamatuvar hücrelerin yoğun olarak bulunduğunu ve dibe çöktüğünü gösterir. Şilotoraks veya psödoşilotoraksda bulanıklık ya da süte benzer görünüm aynı şekilde kalır. Şilotoraks torasik
duktusun tıkanmasına ya da bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak lenf sıvısının, şilöz sıvının plevrada birikmesidir, Trigliserid düzeyinin 110 mg/dl üzerinde olması veya sıvıda şilomikronların varlığının gösterilmesi ile tanı konur. Psödoşilotoraks ise kronik plevral efüzyonlarda kolesterol kristallerinin birikimi ile ortaya çıkar, kolesterol plörezisi olarak da adlandırılmaktadır. Sıvıda
kolesterol düzeyi 200 mg/dl üzerindedir (3, 9)

Plevral sıvı beyaz küre sayısının 10 000/mm3 üzerinde olması parapnömonik efüzyonlarda görülür, ancak pulmoner emboli, pankreatit, tüberküloz ve sistemik lupus eritematosus plörezilerinde de olabilir (3). Plevral sıvıda nötrofillerin coğunluğu (% 50’den fazla) akut bir inflamasyona, mononükleer hücrelerin çoğunluğu ise kronik bir olaya işaret eder. Küçük lenfositlerin yoğunluğunda malign hastalık veya tüberküloz düşünülmelidir (2, 3). Bu hastalıklarda plevral sıvıda eozinofili (% 10 üzerinde) çok nadirdir. Eozinofili en sık plevrada kan veya hava bulunmasına bağlıdır, ayrıca ilaçlara bağlı efüzyonlarda, Churg-Strauss sendromunda, asbest plörezisinde olabilir (2).

Eksüdatif plevral sıvı örneklerinden mutlaka mikrobiyolojik yaymalar hazırlanmalı ve uygun kültürlere ekim yapılmalıdır. Kültürler hem aerob hem de anaerob olmalı, ön tanılar arasında düşünülüyorsa tüberküloz ya da fungal infeksiyonlar için de uygun ekimler yapılmalıdır. Lenfosit yoğun sıvısı olan veya uzun süreli efüzyon varlığı olan hastalarda tüberküloz ve fungal infeksiyon
akla getirilmelidir. Plevral sıvı kültürü tüberkülozda % 25 oranında pozitif olabilmektedir. Kültürlerin verimliliğinin yüksek olması için plevral sıvı alındıktan hemen sonra yatak başında kan kültürüne ekim yapılmalıdır..

Plevral sıvı glükozunun düşüklüğü (60 mg/dl altında) hastada komplike olmuş bir parapnömonik efüzyon ya da malign hastalıkl olasılıklarını akla getirmelidir. Daha az sık nedenler olarak hemotoraks, tüberküloz, romatoid plörezi, lupus plörezisi, Churg-Strauss sendromu sayılabilir. Plevral sıvıdaki laktik dehidrogenaz düzeyi de inflamasyonun şiddetinin bir göstergesidir, seri
ölçümlerle inflamasyonun yatıştığı ya da şiddetlendiği anlaşılabilir (2).

Sitolojik inceleme malign plevral efüzyonlar için en değerli tanı yöntemidir. Sitolojik incelemenin en yüksek tanı koydurucu değeri metastatik adenokanserler için söz konusudur. İlk incelemede malign efüzyonların sadece yarısında pozitif sonuç alınabilmektedir, bu nedenle malign efüzyon düşünülen sıvılardan üç farklı örnek gönderme gerekliliği vardır. Skuamoz hücreli kanser, mezotelyoma ve lenfomada tanı oranları daha düşüktür. Genel olarak malign efüzyonlarda sitolojinin tanı değeri % 57 -62 oranındadır. Plevral sıvıda tümör belirleyicilerin ölçümünün yeri yoktur, yanlış pozitif ve yanlış negatif oranları kabul edilemeyecek düzeydedir (3).

Yukarıda anılan testler dışında bazı testler ancak klinik duruma göre gerekli olabilir. Plevral sıvı pH ölçümü parapnömonik ve malign efüzyonlarda yol göstericidir. Plevral sıvı pH değerinin 7.20 altında olması parapnömonik efüzyonun komplike olduğunu ve drenaj için tüp konulması gerektiğini, malign efüzyonlarda ise hastanın yaşam beklentisinin bir aydan kısa ve plöredesis
girişiminin başarısız olacağını gösterir. Plevral sıvı pH ölçümü kan gazı ölçüm aletlerinde yapılmalıdır. Plevral sıvı amilaz düzeyi pankreatik hastalıkta veya ösefagus rüptüründe yükselir; ilkinde pankreatik kökenli, diğerinde ise tükrük bezi kökenli amilaz yüksek bulunur. Daha önce belirtildiği üzere tümör belirleyicilerinin ve sistemik lupus eritematosus ya da romatoid artrit gibi
romatolojik hastalıklarda plevral sıvıda romatoid faktör veya antinükleer antikor ölçümlerinin tanısal katkısı yoktur.

Yukarıda sayılan testlere karşın bir bölüm hastada plevral efüzyon nedeni ortaya çıkmayacaktır. Özellikle risk faktörleri varlığında, efüzyon miktarı ile orantılı olmayacak şekilde nefes darlığı olan hastalarda, göğüs ağrısı veya hemoptisi bildirenlerde pulmoner emboli olasılığı akla getirilmelidir. Pulmoner emboli hastalarının % 25-50’sinde emboliye plevral efüzyon da eşlik
etmektedir (4, 10). Pulmoner embolide plevral sıvı coğunlukla eksüda şeklindedir, ancak % 20 hastada transüda olabilir. Bu tanıyı ekarte etmek için serumda D-dimer ölçülebilir. Eğer pulmomer emboli bu test ile ekarte edilemiyorsa gerekli diğer testler yapılmalıdır.

Eksüdatif plevral sıvısı olan hastalarda tüm bu invasiv olmayan testlere karşılık tanı konamaz ise invasiv girişimler yapılabilir. Plevral biyopsi özellikle tüberküloz ve malign plörezilerde tanıya yardımcı olmaktadır. Malign plörezilerde plevral biyopsinin tanı oranı sitolojinin altında olmakla birlikte % 20 olguda tek başına tanı koydurucudur (11). Tüberküloz plörezilerde ise
kapalı plevral biyopsinin tanı oranı % 50-80’dir. Tüberküloz düşünülen hastalarda alınan örnekler hem histopatolojik inceleme hem de tüberküloz kültürü için kullanılmalıdır. Bu nedenle alınan örneklerin bir bölümü serum fizyolojik içine konarak kültüre gönderilmelidir. Kapalı plevra biyopsisi ile tanı konamamış ise kapalı biyopsi tekrarlanarak tanı oranı yükseltilebilir. Bir diğer
seçenek ise tanısal torakoskopidir. Özellikle tüberküloz, malign plörezilerde ve malign
mezotelyomada torakoskopinin tanı oranları % 95 ve üzerindedir.