Zeka Geriliğinin İzlenmesi ve Tedavisi



Dünyada hızla gelişen tanı yöntemleri ve tedavi olanakları zeka geriliği olanların yaşamlarını artırmaktadır. Tanı ne kadar erken konulursa o kadar çok şey yapılabilir. Doğumsal kapak hastalığı veya septal defekti olanlara kalp cerrahisi kraniyostenozu olanlara beyin cerrahisi girişimleri uygulanabilir. Kernikterusta kanın değiştirilmesi fenilketonüri ve galaktozemide özel diyet Hurler hastalığında veya piridoksin eksikliğine bağlı epilepsilerde özel vitaminler çeşitli hipoglisemilerde hormonlar ve glikoz perfüzyonları zeka geriliği olasılığını azaltan önlemlerdir.

Tay-Sachs hastalığı ve çeşitlerinde genetik mühendisliği ve enzim tedavisi günceldir. Zeka geriliği olanlara daha iyi bakımın sunulması eğitimlerindeki veya öğretimlerindeki kalitenin artırılması ve davranış tedavisi onların geleceğini olumlu etkiler. Doğum koşullarının iyileştirilmesi ve bebeğin komplikasyonsuz doğması için önlemlerin alınması zeka geriliği olasılığını azaltır. Fetustaki sorunların görüntülenmesi ve amniyosenaaa ile incelenmesi yararlı koruyucu girişimlerdir. Gebelik sırasında kullanılan tıbbi ilaçların erken ve geç etkilerini izleme veya böyle nedenleri olan annelerin bebekleri meme ile beslememesini sağlama da diğer önlemlerdir.

Doğum sonrasında anımsanması gereken bebeğin beklenen gelişim düzeyinde olmasıdır. Bunun yaşamsal önemi vardır. Bebeğin baş çevresinin ölçülmesi iskelet endokrin ve dolaşım sistemlerinin incelenmesi fenilketonüri ve diğer işlevsel bozuklukların tanınması gerekir. Doğumdan birkaç hafta sonra Moro refleksi tutma refleksi ve emme refleksi ile kendiliğinden olan hareketler sınanmalıdır. Bebeğin işitme ve görme yanıtları göz hareketleri ve gözleri odaklaştırması tonik boyun refleksi gülmesi başını tutması ve ses çıkartması gelişmenin iyi olduğunu gösterir. Oturma nesneleri kavrama ve destekle yürüme genellikle 12 aydan önce olur. Yaşa uygun olmayan bir davranış daha fazla dikkati ve izlemeyi gerektirir.

Zeka geriliği olan bireylerdeki psikiyatrik bozuklukların tedavisi zeka geriliği olmayan hastalardan farklı değildir. Fakat hastanın gelişim düzeyine uygun olarak gerekirse teknikler modifiye edilir. Tıbbi davranışsal ve eğitim girişimleri eşgüdümlü olarak yapılmalıdır.

Zeka geriliğinde yıkıcı davranışların farmakolojik tedavisi:

Zeka geriliği olanlarda dışarıya veya kendine yönelik saldırgan davranışlar yönetilmesi güç klinik sorunlar yaratabilir. Zeka geriliği olan bireylerde psikotrop ilaç kullanımının en gerekli olduğu durum yıkıcı davranışlardır. Yıkıcı davranışların en yaygın gözlenen üç tipi:
1. Kendine zarar verici davranışlar
2. Stereotipik (tekrarlayıcı) davranışlar
3. Agresyon (saldırganlık).

Nöroleptikler: Yıkıcı davranışların tedavisinde en yaygın olarak nöroleptikler kullanılmaktadır. En fazla kullanılanlar tiyoridazin klorpromazin ve risperidondur. Tiyoridazinin günlük 2.5 mg/kg’lık dozları kendini yaralama davranışını günlük 5.9 mg/kg’lık dozları da saldırganlığı azaltmada yeterli bulunmuştur. Risperidonun günlük 0.5-2 mg’lık dozları da etkilidir. Haloperidol gibi butirofenonlar da oldukça sık kullanılmaktadır. Zeka geriliği olan çocuklarda günlük 0.05 mg/kg’lık haloperidol dozu saldırganlığı kontrol edebilir. Geç diskinezi uzun süre nöroleptik kullananlarda ortaya çıktığı bilinen ciddi bir yan etkidir. Yeni olguların görülmesi %15 kadardır. Gençlerde ve orta yaştakilerde daha az görülür.

Zeka geriliği olanlarda geç diskinezi riski beyin hasarının sıklığından dolayı artabilir. Ayrıca birlikte epilepsinin bulunması düşük potensli nöroleptiklerin kullanımını güçleştirir. Düşük etkili nöroleptikler yüksek dozlarda kullanıldığında kornea ve lenste matlaşmalar olabilir. Bu nedenle yüksek dozda tiyoridazin ve klorpromazin kullanan hastaların yıllık göz muayenelerinin yapılması gerekir.

Zeka geriliği olan hastalarda tedavinin temelini davranış değiştirme ve günlük yaşantıdaki etkinlikleri normal bir duruma getirme oluşturur. Nöroleptikler saldırganlığın ve kendini yaralama davranışının kontrolünde önemli sonuçlar vermekle birlikte bu hastaların etkin davranış tedavisi programlarını engelleyebilir.

Son yıllarda aynı amaçla atipik nöroleptikler kullanılmaya başlanmıştır. Risperidon olanzapin gibi atipik nöroleptiklerin akut yan etkileri ve geç diskinezi etkileri daha nadirdir. Fakat kilo alma sorunu en sık gözlenen yan etkidir.

Benzodiazepinler: Benzodiazepinlerin zeka geriliği olanlardaki saldırganlığı kontrol etmelerinin rolü açık olarak bilinmemektedir. Fakat iki yönden yararlı işlevleri olduğu düşünülür. Birincisi organik nedene bağlanamayan saldırgan davranışlardaki yüksek kaygı düzeylerine etkilidirler. İkincisi saldırgan davranışlara neden olan nöronal deşarjlarla karakterize epizodik davranış bozukluklarını kontrol ederler. Epizodik davranış bozuklukları olan hastalardaki saldırganlık belirtilerini gidermek için klorazepat diazepam oksazepam klonazepam ve triazolam gibi benzodiazepinler ağız yoluyla verilebilir. Parenteral preanestetik bir madde olarak kullanılan midazolam da bir benzodiazepin türevidir ve saldırgan davranışları kısa sürede kontrol eder. Elektroensefalografik anormalliklerin olduğu durumlarda difenilhidantoin karbamazepin pirimidon ve valproik asit gibi antikonvulsanlar seçilmesi gereken ilaçlar olmalıdır. Benzodiazepinler bazen de saldırganlığı aykırı bir şekilde artırabilirler. Saldırganlıktaki böyle bir artış doza bağlı olabilir ve kaygı gidermekten bağımsız olduğu düşünülür. Diş tedavisi ve diğer prosedürlerde tedavi öncesi kullanılan sedatif-hipnotik ilaçlar kullanımı sonucu stereotipisi ve kendine zarar verici davranışları olan zeka geriliği olan bireylerin 2/3’ünde paradoksal tepkiler gözlenmiştir.

Lityum: Duygulanım bozukluğunun olduğu zeka geriliğinde lityum tedavisi saldırganlığı hafifletebilir. Duygulanım bozukluğu olmayan birçok hastada da lityum ile saldırganlık ve kendini yaralama davranışı başarı ile tedavi edilmektedir. Lityum tedavisine iyi yanıt veren zeka geriliği olan erişkinler haftada birden az saldırganlık epizodu aşırı hareketlilik stereotipik davranışlar epilepsi öyküsü olanlar ve kadınlardır. Sosyal çekilme gösteren ve seyrek saldırganlık patlamaları olan erkekler lityum tedavisinden daha az yararlanmaktadır. Lityum tedavisine uygunluk gösteren zeka geriliği için diğer ölçütler de hastaların uyaranlara aşırı duyarlı olması uyaranların anlamını değerlendirememeleri ve öfkelerinin azaltılmasında başarılı olamamalarıdır. Organik bir patolojinin belirlendiği zeka geriliğinde lityumun nörotoksik etkileri görülebilir. Epileptik bozukluğu olanlarda ve temporal lobda dalga-diken hareketi gösterilenlerde lityum epileptiform anomalilerde artışa neden olabilir. Ancak antikonvulsan tedavi altında olup da tedavi edici düzeyde lityum kullanan hastalarda saldırganlığın azaldığı bildirilmektedir.

Karbamazepin: Bir antikonvulsan ve antimanik ajan olan karbamazepin daha çok subkortikal bölgelere etkilidir. Temporal lob epilepsisi olan hastalarda saldırganlık nöbetlerinin erken yaşta başlaması erkek cinsiyetiyle düşük zeka bölümüyle düşük toplumsal kesimden gelmeyle ve epileptik odağın dominant hemisferde olmasıyla yakından ilgilidir. Limbik bölgeyle ilgili nöbetlerde de karbamazepin seçilebilecek bir ilaçtır.
Trisiklik antidepresanlar: Günlük 10-75 mg gibi küçük dozlardaki trisiklikler ağır ve ileri derecede zeka geriliği olan hastaların davranışlarında ve dikkat sürelerinde etkin bir düzelme meydana getirir. İmipramine yanıt vermeyenlerde amitriptilin veya aksi denenebilir.

Hidroksitriptofan: Lesch-Nyhan hipoksanten guanin fosforibosil transferaz enziminin yokluğu ile belirli kalıtsal bir hastalıktır. Bu hastalarda allopurinol ile kontrol edilen aaaabolik sorunlarla birlikte nörolojik ve davranışsal bozukluklar da vardır. Bunlardaki saldırganlığın ve kendini yaralama davranışlarının serotonin prekürsörü olan 5-hidroksitriptofan ile azaldığı ve hidroksitriptofanın karbidopa ile karışımıyla da iyi sonuçların alındığı bildirilmektedir.

Opiat antagonistleri: Zeka geriliği olanlarda trimopamın saldırganlığı ve kendini yaralamayı tiyoridazinden daha iyi kontrol ettiği bulunmuştur. Ancak trimopamın toksik etkisi nedeniyle ileri klinik çalışmalar yapılamamıştır. Gama melatonini uyarıcı hormon melatonin ve nalokson gibi opiat antogonistleri üzerindeki çalışmalar devam etmektedir. Kendini yaralama davranışının ve otizm belirtilerinin beyindeki bazı opioid sistemlerdeki aşırı etkinlikten olduğu varsayılmaktadır. Bu nedenle zeka geriliği olanlardaki kendini yaralama davranışı ile otizm tedavisinde naltreksonun etkinliği ve güvenirliği araştırılmaktadır. Ümit verici sonuçların yanı sıra naltrekson tedavisinin otizmde ve kendini yaralama davranışı olanlarda başarısız olduğunu bildiren çalışmalar da vardır.
Sonuç olarak zeka geriliğindeki saldırganlık ve kendini yaralama davranışları için hiçbir özel farmakolojik tedavi yoktur. Uygulanacak olan farmakolojik tedavi belirtilere yönelik olmalı anormal davranışı kontrol etmeyi ve davranışı değiştirme programlarını desteklemeyi amaçlamalıdır.

Zeka geriliğinde psikoterapi:

Zeka geriliği olanlar günlük yaşamın getirdiği streslerle baş edebilmek için yeterli ego kaynaklarına sahip olmadıklarından birçok duygusal bozukluklara yatkındırlar. Bu konudaki tedavi gereksinimleri artmasına karşın zeka geriliği olanlarla psikoterapi uygulamaları azdır. Bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir: “Zeka geriliği olanlar zorlukların daha az farkındadırlar ve yardım istemek için yeteri kadar güdülenmeleri yoktur. Düşük zeka düzeyi davranışın değiştirilmesi gerektiğini anlamaya engeldir. Zeka geriliği olanlarda dürtü kontrolü ve kendilerinde güvenin gelişmesi için ego gücü zayıftır. Bu hastalarda belirli bir sonuca ulaşmak için çok fazla çaba gerekir. Psikoterapistler zeka geriliği olanları anlamakta yetersizdirler. Terapist ile hasta arasında anlam çatışmaları ortaya çıkar.” Ancak birçok iyi çalışma bu düşüncelerin çoğunu doğrulamamaktadır. Düşük zeka bölümü olanların psikoterapiden son derece yararlandığını aktaran olgu bildirimleri vardır.

Davranış tedavisi:

Zeka geriliği olanların % 96'sını oluşturan hafif ve orta gruplarda davranışsal girişimler son derece etkilidir. Zeka geriliği olanlara uygulanan davranış tedavisinin amacı ruhsal bozukluğu tedavi etmek değil yetenek eksikliklerinin bulunduğu kendilik kontrolü sosyal beceriler ve eğitim sorunları gibi alanlardaki uyumu kolaylaştırmaktır. Kendilik kontrolü sorunları uyarılmış nitelikteki davranışların düzeltilmesini olumlu davranışların pekiştirilmesini ve stereotipilerin azaltılmasını amaçlayan tekniklerle tedavi edilir. Bazen edimsel koşullandırma yöntemi de kullanılır. İstenmeyen davranışları etkin bir şekilde azaltan cezalandırma ise en son başvurulacak yoldur. Davranış tedavisi ile sosyal yeteneklerde özellikle iletişim ve günlük yaşam yeteneklerinde belirgin düzelmeler sağlanır. Genel olarak pekiştirme teknikleri anlatım dilinin gelişmesinde yönergeleri anlamada ve izlemede temel kişisel ve ev içi yaşam becerilerin kazanılmasında olumlu sonuçlar verir. Davranışsal girişimlerin uygulanmasıyla akademik performansta da artış görülür.