Hamilelik sağlıklı kadınlarda fizyolojik bir süreç olarak kabul edilmelidir. Çalışan kadının daha geç yaşlarda hamile kalması ve yardımcı üreme teknolojilerinin ilerlemesi nedeniyle anne olma yaşının yükselmesi hamilelik sırasında kronik hipertansiyon tip II diyabet mellitus obesite tiroid disfonksiyonu ve bu hastalıklara eşlik eden hastalıklarla karşılaşma olasılığını yükseltiyor. Fizyolojik sürecin bu hastalıklarla birlikteliği saptanmalı hem fetus hem de anne adayı riskli gebelikler kapsamında değerlendirilmelidir.
Riskli hamilelikler ve riskli bebekler
Hamile veya bebekte genele göre kötü sonuçla karşılaşma olasılığı daha yüksek olan hamilelikler riskli olarak tanımlanır. Hamile kadının erken veya ileri yaş grubunda olması sosyo-ekonomik düzeydeki yetersizlikler dolayısıyla anne adayının kötü bakımı organ sistemleriyle ilgili sağlık sorunları daha önce tekrarlayan hamilelik kaybı öyküsü risk faktörleri arasında yer alır. Hamilelik sırasında baş gösteren ve hamilelik sürecine bağlı öngörülemeyen problemler de gelişebilir. Örneğin preeklampi yağlı karaciğer hastalığı hamileliğe bağlı kolestaz hem anne hem de fetusun sağlığını olumsuz etkileyebilecek risk unsuru olan durumlardandır. Rahmin bazı doğumsal şekil bozuklukları erken doğum ve anormal prezantasyon açısından önemlidir. Yine rahimde çeşitli sayı ve büyüklükte myom kitlelerinin bulunması erken doğum ve plasentanın erken ayrılması için risk oluşturabilir.

Ayrıca plasentaya ait riskler de söz konusudur. Plasentanın doğum kanalının yakınına yerleşmesi yüksek debili vajinal kanama yaparak anne ve beke sağlığını etkileyebilir. Daha önce rahimle ilişkili operasyon geçiren hastalarda plasentanın rahmin kas tabakasının içine yerleşme olasılığı artar.

Bebeğin genetik yapısına ait hastalıklar çoğul gebelikler gelişme geriliği olan ve/veya amniyotik sıvının azaldığı fetüsler riskli fetüsler kapsamında değerlendirilmelidir. Hamilelik öncesinde veya hamilelik sırasında yüksek riskli olduğu belirlenen bir hamilenin takibinde anne ve bebeğin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek faktör ve problemlerin önceden saptanması önlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir.

Kimler risk altında?
Günümüzde neonatal yoğun bakın koşullarının iyileşmesi sayesinde 24 hafta sonrası hamilelikler yaşatılabilir hale geldi. Ancak halen erken doğum neonatal morbidite ve mortalite açısından en önemli risk faktörlerindendir. Çoğul hamileliklerin daha önce annesinde ve kendisinde erken doğum öyküsü olan hamilelerin mesleki koşulları nedeniyle uzun süre ayakta çalışmaları eken doğum yapma olasılığını yükseltiyor. Çoğul hamilelerin taşıdığı en önemli risk şüphesiz erken doğumdur. Bu hastaların daha yakın takip edilmesi rahim ağzı uzunluklarının ölçülmesi fibronektin tayini yapılması klinik açıdan önemlidir. Çoğul hamilelikte hipertansiyona ve hamileliğe bağlı diyabete daha sık oranda rastlanıyor. Unutulmaması gereken diğer önemli bir husus çoğul hamileliklerde fetus sayısı artıkça doğum haftasının küçüldüğü gerçeğidir. Bu nedenle üçüz dördüz ve daha fazla sayıda fetusun tespit edildiği olgularda embriyo redüksiyonu ile sağ kalım oranları artırılmalıdır.

Antenatal takipler sırasında daha önce risk saptanmayan olgularda beklenmedik şekilde riskli gruba dahil olabilir. Bu grup hastalığın en önemli örneklerinden biri de hamilelik ve hipertansiyon olgularıdır. Tüm hamileliklerin % 12-22’sinde hamilelik boyunca hipertansiyon gelişebilir. Örneğin ABD’deki anne ölümlerinin % 17.6’sından hamilelik hipertansiyonu sorumludur. Preeklampsi insidansı ise % 5-8 olarak bildirilmiştir. Bu risk grubuna dahil hastalarda ani tansiyon yükselmesine bağlı beyin içi kanama plasentanın erken ayrılması böbrek ve diğer organ hasarları gelişebileceği unutulmamalıdır.

Hamilelikte tiroid beziyle ilgili problemler üreme çağındaki kadınları etkileyen ve diyabetten sonra ikinci sırada yer alan endokrin hastalık grubudur. Hipertiroidi hamilelerin % 0.2’sini etkiler ve bunların % 90-95’inden Graves hastalığı sorumludur. Tedavi edilmemiş hipertiroidi (tiroid bezinin fazla çalışması) artmış maternal- perinatal mortalite ile ilişkilidir. Hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması) ise gebelerin % 1’ini etkiler. Toplum sağlığı açısından değerlendirildiğinde tiroid hormonlarının fetal beyin gelişiminde önemli rol aldığı unutulmamalıdır.

Hamilelik sırasında yapılan tarama testleri neler ve bu testler ne gibi rahatsızlıkların önüne geçmeyi sağlıyor?
Hamileliğin 11.-14. haftalarında erken tarama testi yapılır. Bebeğin klasik baş-popo mesafesi ölçümünün yanında ense kalınlığı da değerlendirilir. Aynı gün içinde alınan anne kan örneğinde bazı biyokimyasal parametreler (PAPP-A ve free bhcg) araştırılır. Bu tarama testi Down Sendromlu gebelerin % 85'ini tanıyabilir. Down Sendromu ve diğer kromozom hastalıklarının varlığında 24. gebelik haftasına kadar gebeliğin sonlandırılması yasaldır. Ense kalınlığı ölçümü doğumsal kalp hastalıkları riskini değerlendirmede de çok önemlidir. Doğumsal kalp hastalıkları toplumda % 1 oranında görülürken ense kalınlığı artmış fetuslarda doğumsal kalp hastalığı görülme sıklığı % 6’lara kadar çıkar. Bu grupta bulunan hastalara 20.-22. gebelik haftalarında fetal ekokardiyografik inceleme yapılması gerekir.

11.-14 hafta erken taramada bebeğin beyin omurilik sistemine ait patolojiler karın ön duvarının bütünlüğü iskelet sistemi de taranabilir. Erken fetal incelemeyle fetal beynin kafa kemiklerinin oluşmaması veya omurgada açıklık saptanması gibi yaşamla bağdaşmayan bir hastalık durumu erken dönemde saptanır. İkiz hamileliklerde tek yumurta ve çift yumurta ayrımı yüksek oranda yapılabilir.

Anne karnındaki fetusların kalp hastalıklarının tanısının konulabilmesi 20.- 22. haftalar arasında fetal ekokardiyografi ile olabilir. Ancak en ileri merkezlerde bile doğumsal kalp hastalıklarının anne karnında tanınabilme oranı % 85 civarında seyrediyor. Son yıllarda 11.- 14 hafta fetusun incelenmesinde bazı özel kan damarlarındaki kan akımına (doppler) ve kalp kapakçıklarındaki akımlara bakılarak doğumsal kalp hastalıkları için şüphelenilmesi ve risk grubundaki hastaların erken dönemde saptanması mümkün hale gelebiliyor. Öte yandan gebelikte ileri düzey veya 2. derece ultrason inceleme olarak bilinen ve 18. -23. hamilelik haftaları arasında yapılan ultrason incelemesinde de kalpte veya diğer organ sistemlerinde bazı anormalliklerin saptanmasında da ileri düzey fetal kalp incelemesi gerekiyor.

24.-26.hamilelik haftaları arasında 50 gram şeker yükleme testi hamilelikte gelişen diyabet hastalığının taramasında kullanılır. Hamile kadının yüksek kan şeker düzeyi diyetle ve egzersizle kontrol edilemiyorsa ilaçlarla tedavi edilerek normal seviyelere indirilmelidir. Diyabet varlığında konjenital anomali düşük bebeğin anne karnında kaybedilmesi erken doğum iri bebek ve buna bağlı doğumda bebeğin omzunun anne kemik yapısına takılması “omuz distosisi” ve travmatik doğumlar yaşanabilir. Bebekte doğumdan sonra kan şekerinin düşmesi sorunu gelişebilir.

Hamilelik boyunca şikayete yol açmaksızın idrar yolu enfeksiyonlarına sık rastlanmaktadır. Bu nedenle hamilelik süresince anne adaylarından idrar tahlilleri istenir. Tedavi edilmeyen idrar yolu enfeksiyonları erken doğumu tetikleyen faktörlerden biri olabilir. Aynı şekilde genital akıntı varlığında kültür ile hangi bakterinin sorumlu olduğu çalışılmalı ve uygun antibiyotik tedavisine tabi tutulmalıdır.

Doğum sonrasında gerek anne için gerekse de bebek için risk devam eder mi?
Erken doğumda anne ve bebek enfeksiyon açısından risk altındadır. Bu nedenle yenidoğan bebeğe ve anneye doğum sonrası dönemde antibiyotik tedavisi gerekir. Hamileliğe bağlı yüksek tansiyonla ilişkili tabloda doğum sonrası 24 saat konvulziyon önleyici tedavi yapılır. Hamileliğe bağlı diyabet durumunda da doğum sonrası kan şekeri ölçülmeli yüksek seyrediyorsa duruma göre diyet veya ilaç desteği verilmelidir. Doğumdan 6 hafta sonra metabolik testler (şeker yükleme testi) kalıcı bir durum olup olmadığını göstermek için tekrar edilir.