Yaygın gelişimsel bozukluklar, sosyal ilişki, iletişim ve bilişsel gelişimde gecikme ya da sapma ile kendini gösteren, yaşamın ilk yıllarında başlayan nöropsikiyatrik bozukluklardır. Otistik bozukluk, yaygın gelişimsel bozukluklar içinde en iyi tanınan ve en çok araştırma yapılan bozukluktur. Bu bozuklukta sosyal ilişki ve iletişim alanlarında belirgin güçlükler, yineleyici-sınırlı-olağan dışı davranış ve ilgiler vardır ve belirtilerin üç yaşından önce başlaması gerekmektedir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994).

Yapılan epidemiyolojik araştırmalar sonucunda genel olarak yaygınlık oranı 4-5/10000 olarak kabul edilmektedir. 1966-1998 yılları arasında yapılan epidemiyolojik araştırmaların gözden geçirildiği 2 yazıda, son dönem araştırmalarda daha yüksek yaygınlık oranları saptandığı ve ortalama oranın 1/1000 olduğu bildirilmektedir (Fombonne 1999, Gillberg ve Wing 1999). Medline taramasında yalnızca başlığında otizm ya da otistik bozukluk sözcüğünün bulunduğu araştırma sayısı 4500?ün üzerindedir. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunun son 10 yıl içinde yapıldığı görülmektedir.

Sosyal ilişki güçlüğü, otizmi en iyi tanımlayıcı bulgudur (Volkmar ve ark. 1993). Bu bozuklukta sosyal gelişim alanındaki güçlükler belirgindir ve dil ya da zihinsel gelişim alanındaki gecikme ya da sapmalardan bağımsızdır. Erken bebeklik otizmini ilk tanımlayan kişi 1943 yılında Leo Kanner olmuştur. Kanner otizmi ilk tanımladığı zaman bu çocukların aşırı yalnız olmaya eğilimli olduklarını, dışarıdan gelen her tür uyarıya kendilerini kapattıklarını, aldırmadıklarını ve anne-babaları ile yabancıları ayırt etmediklerini söylemiştir (Kanner 1943). Kanner?in bu tanımı otistik çocukların anne-babalarına bağlanma yeteneğine sahip olmadıkları düşüncesini doğurmuştur. Fakat yapılan çalışmalarda otistik çocuklarda bakımveren kişiye yönelik bağlanma davranışları olduğu gösterilmeye başlanmıştır.

Bu yazıda otistik çocuklarda bağlanma davranışını inceleyen araştırmaların gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla ?otizm? ve ?bağlanma? anahtar sözcükleri girilerek MEDLINE ve Türk Tıp Dizini taranmış, otistik çocuklarda bağlanma davranışlarını değerlendiren tüm araştırmalar alınmıştır. Yazıda önce bebek ve çocuklarda bağlanma ve sosyal gelişimin normal özellikleri ve otizmde bağlanma çalışmaları ele alınacak, son bölümde de bulgular yorumlanarak önerilerde bulunulacaktır.


BAĞLANMA ve SOSYAL GELİŞİM


Bağlanma, çocuk ve bakım veren kişi arasında gelişen; ilişki kurma, çocuğun bakım veren kişiyi arama ve yakınlık arayışı davranışları ile kendini gösteren, özellikle stres durumlarında belirginleşen, dayanıklı ve devamlılığı olan duygusal bir bağ olarak tanımlanmaktadır. Yaşamın erken dönemlerinden itibaren çevreyle olan etkileşim sonucu gelişir (Thompson 2002). Bağlanma yalnızca çocukluk ile sınırlı olmayıp yaşam boyunca sürer. İlk temel ilişki olan anne çocuk ilişkisi, sonraki yaşam dönemlerindeki bağlanmalar için örnek olur.

Bowlby?nin (1969, 1979, 1986) bağlanma kuramına göre yenidoğan bebekler, yalnızca onlara bakmaya ve korumaya istekli bir yetişkinin varlığında yaşamlarını sürdürebilirler. Bebekler bakım veren kişi ile etkileşimi sağlamaya yardımcı davranışlar (emme, izleme, gülümseme, ağlama, dokunma) ile donanımlı olarak dünyaya gelirler. Bebeğin doğuştan getirdiği bu özellikleri, bakım veren ile düzenli ve tutarlı bir etkileşim sonucu giderek gelişir. Bağlanma sürecini dönemlere ayırdığımızda; doğumdan 8-12 haftaya kadar olan bağlanma öncesi dönemde bebek annenin uyaranları ile hareketlenir. Çevresindeki kişilere yönelme davranışı gösterir ancak kişileri ayırt edebilme yetisi yoktur ya da çok kısıtlıdır. Bağlanmanın ilk işaretleri 8-12 haftadan 6 aya kadar uzanan ikinci dönemde ortaya çıkar. Bu dönemde bebek anneyi yabancılardan ayırt etmeye ve dikkatini daha çok anneye yönlendirmeye başlar. Bağlanmanın tam olarak gözlendiği üçüncü dönem 6-24 ay arasıdır. Bağlanma davranışı yakınlık arayışı ile kendini gösterir ve küçük çocuklarda bağlanılan kişilerden ayrılma ile belirginleşir. Annenin yokluğunda gerginlik-huzursuzluk, varlığında ise rahatlık duygusu olur. Bowlby?e göre, dünya ile daha iyi başa çıktığı düşünülen bir kişi ile yakınlığı koruma (yakınlarda kalma ve ayrılıklara direnme) bağlanmanın tanımlayıcı özelliğidir. Bağlanmanın temel işlevi ise tehlikelerden korunmadır. Bağlanma davranışı ile keşfetme, araştırma davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Çocuklar güvenli bağlanma ilişkisinin olduğu durumda, stres yaratan koşullarda da güvenlik duygusunu koruyabilir ve araştırıcı davranışlarda bulunabilir (güvenli üs).

Bowlby (1969) tarafından ilk tanımlanan bağlanma kuramı, Ainsworth ve arkadaşları (1978) tarafından geliştirilmiştir. Ainsworth yabancı durum testi ile güvenli ve güvensiz bağlanma örüntülerini (attachment patterns) değerlendirmiştir. Normal gelişmekte olan çocuğun bağlanma davranışı iki çeşit gözlem ile yapılmaktadır. Bunlardan birincisi, bebeğin sosyal tepkilerini diğer kişilerden çok bakım veren kişiye yönlendirmeyi tercih etmesi, ikincisi bebeğin bakım veren kişiden ayrılma ve yeniden birleşmeye anlamlı tepki göstermesidir.

Güvenli bağlanma gösteren çocuklar, annelerinin her zaman yanlarında olup, stres durumlarında yardımcı olacaklarından emin olan çocuklardır. Anne ayrıldığında tepki göstermelerine karşın döndüğünde kolaylıkla yatışırlar. Güvenli bağlanmanın gelişmesi için çocuğun kesintisiz, tutarlı tepki veren, duyarlı ve her zaman ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması gerekir. Kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsü olan çocuklar, çağırdıklarında annenin yanıt vereceğinden ya da yardımcı olacağından emin olamayan çocuklardır. Bu nedenle ayrılığa direnirler ve anne döndüğünde yatışmazlar. Araştırıcı davranışlarda bulunmaya ilişkin kaygıları vardır. Bu anneler tepkilerinde tutarlı olmayan ve kontrol amaçlı terketme tehditinde bulunan annelerdir. Kaygılı-kaçınan bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise annelerinin yardımcı olacağına ilişkin hiç güveni olmayan çocuklardır. Sürekli olarak çocuklarını geri çeviren ya da reddeden anneleri olan bu çocuklar ayrılığa tepkisiz kalıp anne döndüğünde yakın durmazlar. Güvenli, kaygılı-kararsız ve kaygılı-kaçınan bağlanma örüntülerine daha sonra Main ve Solomon tarafından dağınık bağlanma örüntüsü (disorganised/disoriented attachment pattern) eklenmiştir (aktaran Lamb ve ark. 2002). Stres ile başetmede organize bir davranış göstermeme, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma ya da hareketlerde yavaşlama dağınık bağlanma ölçütü sayılmaktadır. Bu çocukların annelerinin fiziksel taciz ya da ihmalde bulunan, psikiyatrik bozukluk oranları yüksek olan ya da kendi bağlanma nesneleri ile olan sorunlarını çözememiş anneler olduğu bildirilmektedir. Dağınık bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım verenden korkma olduğu belirtilmektedir (Barnett ve Vondra 1999).

Gelişimi normal olan bebekler, çevreleri ile ilgili ve anneleri ile karşılıklı uygun etkileşim içinde olan bebeklerdir. Anneler bebekleri ile ses tonlarını değiştirerek, beden dili ya da yüz ifadelerini kullanarak konuşurlar. Bebekler de doğuştan donanımlı oldukları sözel olmayan iletişim davranışları ile yanıt vermeyi öğrenir, göz ilişkisi kurar, gülümser ve yüz ifadelerini taklit edebilirler (Field ve ark. 1982, Szajnberg ve ark. 1989). Gülümseme ilk zamanlar çevresel uyaranlar ile ilişkili değilken, 4 aylıktan sonra özellikle bakımveren ile ilişkili olmaya başlar. Anne-bebek sesli etkileşimi, bebek 18 haftalık iken karşılıklı olmaya başlar. Bir yaşında iken annelerinin yüz ifadelerinden (neşe, korku ya da öfke) ne yapmaları gerektiğini anlamaya başlarlar. Anne-babalarına duygusal tepki verirler. 18 ay civarında isteklerini işaret ederek göstermeye başlarlar. Yine aynı dönemde hayali evcilik oyunları başlar. Hoşlarına giden nesneleri getirip gösterirler. İlgi çekmek isterler. Yaş ile birlikte duygusal yüz ifadelerini tanıma ve çizme becerilerinde de olumlu yönde gelişme olduğu görülmektedir (Sayıl 1996). Bebeklik dönemindeki bu davranışlarda farklılık gözlenmesi, çocuğun gelişiminde bir aksama olduğunu düşündürmelidir (Baron-Cohen ve ark.1992, Osterling ve Dawson 1994, Akçakın 2001).

OTİZMDE BAĞLANMA

Otizmde en önemli belirtinin sosyal ilişki, sosyal etkileşim güçlüğü olduğu bilinmektedir. Otistik çocuklar, çevrelerinde olan olaylara ilgisiz görünürler. Sosyal gülümseme ya da kucağa alınma isteği göstermezler. İnsan yüzü, otistik çocuğun ilgisini çekmez. Göz ilişkisinin olmaması, yaşıtları ile gelişimsel düzeylerine uygun ilişkiler geliştirememe sosyal etkileşim alanındaki en önemli belirtilerdir. İlgilerini çevrelerindeki kişiler ile kendiliklerinden paylaşmazlar ve duygusal karşılık veremezler. Zaman içinde özellikle yüksek fonksiyonlu otistiklerin ilişki kurmalarında artış olmasına karşın sosyal davranışları uygunsuz ve olağandışı olmaya devam eder (Tanguay 2000, Volkmar ve Klin 2000, Volkmar ve ark. 2002).

Otistik çocuklar cansız nesnelere daha çok bağlanan, cansız nesneleri insanlara tercih eden çocuklar olarak tanımlanmaktadırlar. Fakat son yıllarda otistik çocukların sosyal davranışlarını değerlendiren araştırmalar artmıştır. Otistik çocuğun kendini sosyal ilişkilerden uzak tutması, değişkenlik göstermekte ve ergen ya da erişkinler ile karşılaştırıldığında çocuk yaş grubunda daha belirgin olduğu görülmektedir (Sigman ve Mundy 1989).

Sigman ve arkadaşları (1984, 1986, 1989), otistik çocukların bakım veren kişiye bağlandıklarını ilk gösteren araştırmacılardır. 1984 yılında yaptıkları ilk çalışmalarında, zihinsel açıdan eşleştirilmiş 14 otistik ve 14 normal gelişim gösteren çocuğu hem serbest oyun sırasında hem de anneden ayrılma ve birleşme sırasında gözlemişler ve çocukların davranışlarını (anneden ayrılmaya tepki, bakma, gülme, ses çıkarma, birleşme sırasında yakın durma) değerlendirmişlerdir. Otistik çocukların ayrılık sırasında gerginlik yaşamasalar da yeniden birleşme sırasında annelerine yönelik sosyal davranışlarının olduğunu, yabancıya göre anneyi tercih ettiklerini, anneye yakınlık arayışının ve fiziksel temasın olduğunu bildirmişlerdir. Bu davranışların bağlanmanın varlığını gösterdiğini belirtmişlerdir (Sigman ve Ungerer 1984). Bu çalışma, klinisyenler arasında otistik çocuklarda bağlanma davranışı olduğuna ilişkin farkındalığın artmasına yol açmıştır.