kişisel gelişim makaleleri - hata yapmak - hatasız olmak - bilgisiz olmak
Daha uzun süre eğitim alıyor, daha çok uzmanlaşıyor, daha fazla akıllanıyoruz,
 deneyim kazanıyoruz, daha ileri teknoloji kullanıyoruz ama yine de hata yapıyoruz...

 Neden?

 San Fransisco’da cadılar bayramı gecesi hastanenin acil servisine kesici aletle yaralanmış, kanamalı bir hasta gelir. Kıyafet balosu şeklindeki partiden oldukça alkollü halde getirilen doksan kilo civarındaki tıknaz adam, sürekli mırıldanmaktadır. Ancak söyledikleri anlaşılmaz ve sarhoşluğuna verilir.

 Doktorlar üstündeki giysileri keserek, tüm kontrolleri yaparlar. Adamın yağlı karın bölgesinde sadece beş santimlik kırmızı bir kesik vardır ve buradan sarı doku sıvısı akmaktadır.

 Anlaşılan sadece yağ katmanları kesilmiştir. Telaşlanacak bir şey ve acil bir yara olmadığına karar
 verirler.

 Dikiş atmak için ameliyathaneye yollarlar.Yaralı adam operasyon için hazırlanmak üzere travma odasındaki sedyede beklerken, hemşirelerden biri mırıltısının kesildiğini fark edip, yakından bakar.

 Adamın gözleri kaymış, kalp atışları anormal hızlanmıştır. Hemşire hastayı sarsar fakat yanıt alamaz.

 Bağırarak yardım ister, koşuşturma başlar. Kan basıncı ölçülemeyecek kadar düşmüş olan hasta ölmek üzeredir.

 Doktorlar hiç de acil görünmeyen, doğru dürüst kanaması bile olmayan yaralı, nasıl bu hale geldi diye şaşkın ve panik içinde hastayı acilen ameliyata alırlar.

 Cerrahi ekipman hazırlanırken, anestezistler kayıtları gözden geçirmeye başlarlar. O sırada bir asistan hastanın karnındaki yarayı antiseptik ile temizleyip, yarayı cilt altı yağ dokusu boyunca koter ile keser. Ve kesik karın boşluğuna gelir gelmez hastadan oluk oluk kan fışkırır.

 Bütün içi kan dolmuştur! Küçük bir kesikle yattığı düşünülen hasta, aslında müthiş bir iç kanama geçirmektedir.
 Saldırganın kullandığı bıçak, otuz santimden daha derine girmiş ve yağ dokusunun ötesinde, kası,
bağırsağı geçmiş hatta omurganın solundan aortu, yani kalpten çıkan ana damarı delmiştir!

 Doktorlar yumruklarıyla aortu tıkamaya çalışırken ameliyathanede tam bir şok yaşanmaktadır...

 Neyse ki durum kontrol altına alınır ve hasta kurtarılır, ancak herkesin kafasında şu soru vardır;
 Bu nasıl olmuştu?

 Vaka için neredeyse her adım doğru atılmış, tüm kontroller yapılmıştı. Peki nerede atlanmıştı?

Ufak bir sorgulama ile adamı yaralayan şeyin ufak bir kesici alet, bıçak değil; kasatura olduğu anlaşıldı. Kavga ettiği kişi asker kılığında biriydi ve oyuncak tüfeğinin ucunda kasatura takılı idi...

 Gözden kaçan tek şey; San Fransisco’da kasaturayla yaralanma olma ihtimali idi...

 Bu hikayeyi Time Dergisi tarafından 2010 da dünyanın en etkili 100 insanı arasında gösterilen Atul Gawande’nin ‘’Checklist Manifesto – İşler nasıl doğru yapılır?’’ kitabından aldım. Okumanızı öneririm.

 Gawande diyor ki iki nedenle hata yapıyoruz;
 2- Yetersiz beceri > Bilgiye sahip olsak da anlamlandırma ve kullanma becerisindeki yetersizliklerimizden kaynaklanan uygulama hatalarımız var.Bu durumda hataları azaltmak ya da hata yapmamak için sürekli bilgilenmemiz, öğrenmemiz ve bunları kullanmak için becerilerimizi geliştirmemiz gerek...

 1- Eksik bilgi > Hem bizim bilgimiz yetersiz olabilir. Hem de genel anlamda bilim henüz, dünyayı-işleyen mekanizmaları sadece kısmen anlayabilmemizi sağlıyor. Hala nasıl yapacağımızı bilmediğimiz milyarlarca iş, çözemediğimiz tabiat hareketleri var...

 Neymiş; Durmak yok. Öğrenmek ve akıllıca uygulamak için çalışmaya devam...
 Hatasız Gelecek Güzel Gelecek

 Yazar: Ufuk Tarhan