DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİ;
Geleneksel ortognatik cerrahi işlemler ve kraniofasiyal rekonstrüksiyon işlemleri genel olarak kabul görmüş ve başarıyla kullanılmakta olsa da günümüzde hala bazı kısıtlamalarla karşılaşılmaktadır. Bu kısıtlamalardan en önemlisi, aşırı gerilen yumuşak dokularda görülmektedir. Yine birçok konjenital deformitelerin tedavisi için gerekli aşırı iskeletsel hareketlere de yumuşak dokular iyi adapte olamamaktadırlar. Bunun sonucunda da dejenaratif değişiklikler, relaps, estetik ve fonksiyon bozukluğu ile karşılaşılabilmektedir.
Bu kısıtlamalar, hekimleri aşırı anteroposterior, transvers ve vertikal deformitelerin düzeltilmesinde yeni yöntemler aramaya yöneltmiştir. Bu yeni yöntemlerden biri de distraksiyon osteogenezidir.

Distraksiyon osteogenezi, uygulanan çekme kuvvetiyle birbirinden yavaş yavaş uzaklaştırılan iki kemik parçası arasında yeni kemik oluşumunu sağlayan biolojik bir süreçtir. Bu süreç, çekme kuvvetinin kemik parçalarına uygulanmasıyla başlar, kallus dokusu gerilmeye devam ettiği sürece de devam eder. Bu çekme kuvveti, kemik parçalarını bağlayan dokular arasında gerilim oluşumuna neden olur. Bu gerilim de distraksiyon vektörüne paralel yeni kemik oluşmunu stimüle eder.

Distraksiyon osteogenezindeki en önemli noktalardan biri kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetlerinin kemiği çevreleyen yumuşak dokuda da gerilim yaratması, ve bunun sonucunda da yumuşak dokuda da bir adaptasyonun gelişmesidir. Buna distraksiyon histiogenezi denilmektedir.
Kemik distraksiyonu ile oluşan stres, dişetinde, kan damarlarında, ligamanlarda, kıkırdak, kas ve sinir dokusunda aktif histiogeneze neden olur. Bu adaptif değişimler sayesinde, relaps minimuma indirgenerek, büyük iskeletsel hareketler sağlanabilmektedir.
Ortopedide kemik parçalarının mekanik manipülasyon prensipleri Hipokrat’ın kırık kemiklere çekme kuvveti uyguladığı çok eski dönemlere dayanmaktadır. Distraksiyon osteogenezisinin daha ilerlemesi, çekme kuvvetleri, kemik fiksasyonu ve osteotomi tekniklerinin gelişimi ve birbiriyle bütünleşmesi sonucu olmuştur. 1826 yılında, Barton, ilk kez osteotomiyi gerçekleştirmiştir. 19. yy’a girerken, Codivilla, tüm bu teknikleri birleştirerek, ilk bacak uzatma operasyonunu gerçekleştirmiştir. Daha sonraları, çeşitli cerrahlar, Codivilla’nın ‘devamlı gerilim’ yöntemini, osteotomi tekniklerini, distraksiyon protokolünü ve fiksasyon apareyini modifiye ederek daha modernize etmişlerdir.
Distraksiyon osteogenezindeki gelişime en belirgin katkıyı, Rus cerrah Gavril İlizarov sağlamıştır. Distraksiyon osteogenezi, İlizarov tarafından geliştirilen, uzun kemiklerde rekonstrüksiyon ve uzamayı sağlayan bir metoddur. İlizarov, daha sonra kortikotomiyi geliştirmiştir, ve bacak distraksiyonu için 5-7 günlük bir latent dönem ve bunu takiben gün içinde 0.25mm’lik dört eşit parçaya bölünmüş, 1mm’lik bir distraksiyon hızıyla karakterize bir protokol geliştirmiştir .
Uzun kemiklerde başarı ile uygulanan bu teknik, son yıllarda alveol kemiğinin vertikal yetersizliklerinde de kullanılmaya başlanmıştır.




DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİNİN KLİNİK FAZLARI;
Klinik olarak distraksiyon osteogenezi, beş dönemden oluşmaktadır :
* Osteotomi
* Latent dönem
* Distraksiyon dönemi
* Konsolidasyon dönemi
* Remodeling dönemi

OSTEOTOMİ;
Kırık olarak da tanımlanan osteotomi, kemik bütünlüğünün kaybolacağı şekilde kemiğin iki parçaya bölünmesidir. Bütünlüğün bozulmasıyla, kırık iyileşmesi olarak da bilinen kemik yapımı başlar. Bu işlem sırasında, osteoprogenitör hücreler dizilir, bunu osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon izler. Sonuç olarak, kırık kemik parçaları etrafında, reperatif kallus oluşur. Bu da zamanla lamelli kemiğe dönüşür.

LATENT DÖNEM;
Kemik kesisi yapımından, çekme kuvveti uygulanana kadar beklenen süredir. Bu süre içinde reperatif kallus oluşumu sağlanır. Latent dönemde izlenen olaylar, kırık iyileşmesinde gerçekleşen olaylarla aynıdır.
Maksillofasiyal uygulamalarda beklenilen latent dönem yaklaşık 7 gündür (6).

DİSTRAKSİYON DÖNEMİ;
Osteotomi ile birbirinden ayrılan kemiklere çekme kuvveti uygulanan dönemdir. Kemik parçaları aralarında oluşan boşluğu yeni kemik dolduracak şekilde yavaş yavaş birbirlerinden uzaklaştırılır.
Osteodistraksiyon sırasında, kırık iyileşmesinin normal seyri, yumuşak kallusa uygulanan çekme kuvvetiyle bozulur. Hafifçe gerilen dokularda meydana gelen stres, selüler ve subselüler düzeyde değişimlere neden olur. Bu değişimler, büyümeyi stimüle edici ve şekillendirme etkisi olarak değerlendirilebilir.
Yeni doku oluşumu, çekme vektörüne paralel olarak gelişmektedir. Distraksiyon başladığında, yumuşak kallusun fibröz dokusu, distraksiyon ekseni etrafında yoğunlaşmaya başlar. Kollagen lifler arasındaki fibroblast benzeri hücreler de distraksiyon yönünde dizilirler.
Distraksiyonun üçüncü ve yedinci günleri arasında, kapillerler, fibröz doku içine doğru ilerler. Böylece, vasküler ağ, yalnızca merkeze doğru değil, her iki komşu kemik yüzeylerine de yayılır.
Distraksiyonun ikinci haftasında, primer trabeküller oluşmaya başlar. Kollagen fibriller boyunca lokalize olan osteoblastlar, bu fibriller üzerine osteoid maddeyi bırakırlar. Mevcut kemik duvarlarında, osteogenezis başlar ve distraksiyon boşluğunun merkezine doğru ilerler. İkinci haftanın sonunda, osteoid madde mineralize olmaya başlar.
Çekme kuvvetlerinin maksimum olduğu, distraksiyon boşluğunun ortasında, hafif mineralize, radyolusent fibröz bir interzone gözlenir. Bu zone, fibroblast proliferasyonu ve fibröz doku oluşumu için merkez teşkil eder. Bu zonedaki karışık fibröz ve kıkırdak dokusu, distraksiyon sırasındaki kemik oluşumunda hem membranöz hem de endokondral kemikleşmenin önemli olduğunu gösterir.
Çekme vektörü boyunca, kemik oluşumu gerçekleşir ve bu distraksiyon dönemi boyunca devam eder. Bu bölgeler, distraksiyonun büyüme zonu olarak adlandırılır.
Maksillofasiyal uygulamalarda, distraksiyon hızı genellikle günde 2 kez 0.5mm, distraksiyon dönemi de yaklaşık 5 gündür.



KONSOLİDASYON DÖNEMİ;
Çekme kuvvetlerinin kaldırılmasından, distraksiyon aletlerinin çıkarılmasına kadar geçen süredir. Bu dönem, distraksiyon sahasının tamamen mineralizasyonu için geçen süreyi içerir. Distraksiyon tamamlandıktan sonra, fibröz interzone, ossifiye olur ve bir kemik köprüsü boşluğu doldurur. Distraksiyonda genellikle membranöz kemikleşme görülse de, yer yer endokondral kemikleşmenin işareti olan kıkırdak adacıklarına da rastlanabilir.

REMODELİNG DÖNEMİ;
Remodeling, yeni oluşan kemiğe tam fonksiyonel yüklemenin yapıldığı dönemdir. Bu dönemde hem kortikal kemik hem de kemik iliği restore edilmiştir. Havers kanalları da remodele edilmiştir. Oluşan kemiğin tamamen normal kemikle aynı düzeye gelmesi bir yıl ya da biraz daha fazla bir süre alır.
Maksillofasiyal uygulamalarda, 3 aylık konsolidasyon dönemini takiben, implantlar yerleştirilir. İmplantlardan 3 ay sonra da protez uygulanır .


DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİNİN ENDİKASYONLARI;
1. Kraniofasiyal deformiteleri olanlar : Nieger, Pierre Robin Sendromu…
2. Mandibulanın gelişmediği, geride kaldığı vakalarda solunum güçlüğünü ortadan kaldırmak için
3. Travmada kötü iyileşmiş kemiğin düzeltilmesi için
4. Geniş doku kayıpları (tümör rezeksiyonları, büyük bir kistik oluşuma bağlı kemik kaybı
5. Atrofik alveolar kret
6. Sinüs liftingin kullanılamadığı durumlarda

KONTRENDİKASYONLARI;
* Kemik hacminin yetersiz olduğu vakalar
* Kemik yoğunluğunun yetersiz olduğu vakalar
* Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalar
* Osteoporoz
* Radyoterapi
* Diabet

DİSTRAKSİYON TEKNİĞİNİN KOMPLİKASYONLARI;
* Hasta uyumsuzluğu
* Cihaz mekanizmasında bozulma ya da cihazın kırılması
* Yetersiz kemik desteği nedeniyle cihazın gevşemesi
* Diş germlerine zarar verme
* Sinir ya da damarlara zarar verme
* Enfeksiyon
* Relaps
* Aşırı skar
* Kemik segmentlerinde birleşememe ya da hatalı birleşme
* Segmentin hatalı yönde distrakte edilmesi


DİSTRAKSİYON AYGITLARI;
Kraniofasiyal distraksiyonda distraktörün lokalizasyonuna göre genellikle iki tip aygıt kullanılmaktadır : Ekstraosseöz (kemik-dışı) ve intraosseöz (kemik-içi) aygıtlar
Kemik-dışı aygıtlar, boyut olarak oldukça büyüktür. Oral mukozadan, oral kaviteye uzanan, rotasyon yapan bir parçaları vardır. Bu nedenle de oral kaviteden infeksiyon riskleri bulunur. Ayrıca, kemik-dışı aygıtlarda, distraktörün kemikte herhangi bir kırığa neden olmadan oturabilmesi için distrakte edilecek kemiğin en az 6-7 mm kalınlığında olması gereklidir .
Kemik-içi aygıtlar , boyut olarak daha küçüktürler. Bunların en büyük avantajlarından biri, distraktörün rodu için açılmış yuvaya, implantların yerleştirilebilmesidir. Bu da bazen implantta primer stabilite açısından problem yaratabilmektedir. Kemik-içi uygulanan distraktörlerin en büyük dezavantajı, çıkarılma esnasında, yeni oluşmuş kallusun kaybıdır. Bu distraktörlerle, kemik-dışı olanların aksine çok küçük kemik segmentleri distrakte edilebilir. Hasta tarafından tolere edilmeleri de çok daha kolaydır .
Sonuç :Distraksiyon osteogenezi, uygulanan çekme kuvvetiyle birbirinden yavaş yavaş uzaklaştırılan iki kemik parçası arasında yeni kemik oluşumunu sağlayan biolojik bir süreçtir. Birçok avantajı vardır: Donör saha gerekliliği yoktur. Sert dokuyla beraber, yumuşak doku bütünlüğü de korunmaktadır, kemik rezorpsiyonu riski yoktur. Tabi bir takım zorlukları da vardır. Distrakte edilen parçanın yönünün kontrolü oldukça güçtür. Derin osteotomilerde kanama riski vardır. Distraktörü yerleştirmek her vakada kolay olmayabilir. Tüm bu zorluklara rağmen, alınan sonuç oldukça tatmin edicidir ve bu nedenle, distraksiyon osteogenezi diğer osteotomi teknikleri ve greft uygulamalarına tercih edilen bir yöntemdir.