A- KLASİK ÇÜRÜK TEORİLERİ

1- Kurt Teorisi: Eski bir sümer kaydında diş ağrısının nedeni kurtlar olarak gösterilmiş ve kurtların dişin kanını emerek çene köklerinde karınlarını doyurdukları yazılmıştır.

Diş çürüğünün kurt tarafından oluşturulduğu fikri hemen hemen evrenseldi. Homer’in eserlerinde işaret ettiği bu fikir Çin, Hindistan, Finlandiya ve İskoçya’da da taraftar toplamıştır.

2- Sıvılar teorisi: Eski Yunanlılarda bireyin fiziksel ve beyinsel yapısının vücudun dört ana sıvısı olan kan, siyah safra, sarı safra ve balgamın belirli oranlarda bulunmasıyla dengelendiğine inanılır ve bu dengenin bozulması sonucu diş çürüğü dahil hastalıkları oluştuğuna inanılırdı.

3- Vital Teori: Bu teoriye göre diş çürüğü kemikteki gangren gibi dişin içinde başlamaktadır. Klinikte çok görülen fissürden başlayıp dentine yayılan ve pulpayı perfore eden çürük tipi göz önüne alınarak bu teori ortaya atılmıştır.

4- Kimyasal Teori: Parmly 1819’da vital teoriye itiraz ederek kimyasal teoriyi ortaya atmış ve ne olduğunu kendisinin de bilmediği kimyasal ajanın çürüğe yol açtığını öne sürmüştür. Yaklaşık 20 yıl kadar sonra nitrik asit ve sülfürik asidin dişi aşındırdığı gösterilerek bu teori desteklenmiştir. Kimyasal teoriye destek Robertson(1835) ve Renart(1838)’dan gelmiştir. Bu kişiler deneylerinde de değişik inorganik asit çözeltileri kullanmışlar(sülfürik asit ve nitrik asit gibi) ve bunların mineyi ve dentini korozyona uğrattıklarını saptamışlardır.

5- Paraziter Teori: (Septik teori) Erdl 1843’te dişlerin yüzey membranı adını verdiği( bugünkü görüşle plak) örtü içinde bulunan parazitlerden bahsediyordu. Sonraları Ficinus denticolae adını verdiği flament şekilli bakterileri gösteriyor ve bu teoriyi destekliyordu. Çalışmalar sonucunda vardığı sonuç bu bakterilerin dentin ve minede dekompozisyona neden olduklarıydı. Fakat bu araştırıcılar mikroorganizmaların dişleri nasıl tahrip ettiğini açıklayamıyorlardı.

6- Kimyasal-Bakteriyolojik Teori: (Şimiko paraziter teori) Bu teori yukarıdaki son iki teorinin birleşimidir. Berlin Üniversitesinde çalışan Amerikalı bir bilim adamı olan Miller o sırada Avrupa’da bakteriyoloji konusunda oldukça bilgili Robert Koch ve Pasteur ile çalışmış olan bir bilim adamı idi(3,10).

En önemli gözlemi, şeker fermentasyonu sonucu bakterilerin asit üretme kabiliyetini bulmasıdır. Miller şimikoparaziter çürük teorisi olarak anılan çürük teorisine esas olan araştırmasını çekilmiş insan dişlerini insan tükürüğü ile şeker karışımının içine atıp demineralize ederek gerçekleştirdi.

Amerikalı bilim adamı Miller Almanya’da yaptığı çalışmalar sonucunda çürüğün ağızdaki bakteriler tarafından gıda ile karbonhidratlardan asit yapımı ile dişin dekalsifikasyonu sonucu ortaya çıktığını göstermiştir.

Miller’in ardından diş çürüğü üzerine mikrobiyolojik çalışmalar hızla artmıştır.

Dikkatler Str. Mutans’a çevrilmiştir. İnsan oral florasında bir de Str. Sobrınus’a rastlanmıştır. Str. Mutans birçok virülans özelliğine sahiptir. Dişlere kolonize olurken yüksek oranda asit yaparlar ve yüksek şeker konsantrasyonuna dayanıklıdırlar. Streptokokların sakkarozlara olan afiniteleri bilinmektedir ve diş çürüğünün azaltılması amacı ile bir takım çalışmalar yapılmaktadır. Buna göre diş çürüğü mutans sayısının azaltılması ve sakkaroz tüketiminin kısıtlanmasına ve buna karşılık koruyucu mekanizmaların artırılmasıyla önlenebilir(9).

Miller’in Teorisine Esas Olan Kriterler

a) Çeşitli tip karbonhidratlar tükürük ile karıştırılıp 37 derecede etüve konursa bir dişin kronunu dekalsifiye edebilir.

b) Birçok tip bakteri tek başına veya hep birlikte diş çürüğüne neden olabilecek kadar asit oluşturabilir.

c) Karbonhidrat ve tükürük karışımı etüve konulduğunda laktik asit oluşur.

d) Çürük dentinde filamanlar, basiller ve koklar gibi çeşitli mikroorganizmalar vardır.

Çürük oluşumunda asitlerin rol oynadığı bir gerçektir .Çürük lezyonunda ve plakta bakteriyel fermantasyon için gerekli olan uygun substrat kullanıldığında pH’da düşüş meydana gelir. Stephan glukoz veya sukroz solüsyonlarını dişlere uyguladığında pH’nın 6,5’ten 2 ila 4 dakika gibi kısa bir süre içerisinde 5’e kadar düştüğünü ve orijinal düzeyine 40 dakikada tekrar ulaştığını göstermiştir. Daha sonra minyatür cam elektrotların ve telemetrelerin kullanımı ile diş ve plak bölgesindeki pH sürekli ve direkt olarak ölçülebilmiş ve özellikle interproksimal bölgelerde pH!nın Stephan’ın ölçümlerinden çok daha aşağılara düştüğü ve daha uzun süre bu düzeyde kaldığı anlaşılmıştır. Bu süre yaklaşık 2 saat kadardır.

pH’nın miktar ve süresindeki azalma şu faktörlere bağlıdır.

1. İnterdental plağın mevcudiyeti ve miktarına

2. Oral floraya

3. Tükürüğün akış hızına

4. Alınan besinlerin tipi ve konsantrasyonlarına

5. Plağın lokalizasyonuna

Spesifik kromatografik tekniklerle organik asitler incelenebilmektedir ve bakteriler çürükten ve plaktan izole edilebilmektedir.

Bu asitler; laktik, asetik, propionik, formik ve bütrik asitlerdir.

6 karbonlu şekerin (C6) glikolizisi ile iki molekül pürivik asit (C3) açığa çıkar. Bu pürivik asidin de %90 kadarı laktik aside fermentif bakterilerce çevrilir. Geri kalan kısmı ise CO2 ve etil alkole dönüşür. Streptekokus Mutans’ın asit oluşturma kapasitesi Streptekokus Serguis ve Mitis’e oranla daha yüksektir. Streptekokus Mutans’ın yüksek oranlı asit oluşturma kapasitesinin oluşu karyojenitesinde önemli bir faktör olarak açıklanabilir.

Alınan besin türü ile bağlantılı olarak değişik miktarlarda asitler açığa çıkabilmektedir.

Amerikalı bilim admı olan Miller Berlin Üniversitesinde 1880’den 1906’ya kadar çalıştı. O zaman Avrupa’da bakteriyoloji konusunda yeni bilgiler ortaya çıkıyordu, bunlardan en tanınmışı başlıca mikrobiyolojik laboratuvarlardır. Robert Koch ve onun büyük rakipleri Luis Pasteur’dur.

1897’de Williams mine yüzeyinde bakteri plağını gösterek bu teoriye katkıda bulunmuştur. Plak dış yüzeyi ile temas eden mikroorganizmaların organik asitleri üretmek için topluca bulundukları bir yer olarak düşünülmüştür.

Miller şekerden fermente ederek asit üretebilen bir çok mikroorganizma üzerinde önemli gözlemler yapmıştır. Bu asit minenin apatit kristallerinin büyük bir kısmını eritir. Asit dental plak aracılığı ile mineye etki eder.

Asitlerin dental çürük etyolojisindeki rolleri hakkında tam olarak aydınlığa kavuşmamaış bazı noktalar vardır. Plak sadece asiti tükürüğün yıkama etkisinden korumaz aynı zamanda dişten çözünen iyonik ürünlerinde dışarı çıkışını engeller. Asit dental plakta sürekli üretilmez, düzenli aralıklarla üretilir. Ancak belli bir potansiyele ulaşan asit etki yapabilir. Asitsiz hiçbir teknikle çürük oluşmaz. Plakta en çok laktik asit üretilir.

Bu klasik çürük teorileri içinde günümüzde de güncelliğini kısmen koruyan şimiko-paraziter teoriye karşı bazı teoriler öne atılmıştır. Bu teorilere modern çürük teorileri de denebilir.

B) MODERN ÇÜRÜK TEORİLERİ

1. Pulpojen-Endojen Fosfataz Teorisi(Bir enzim teorisi): Csernyei’nin bu teorisine göre mine ve dentinin organik iskeletinde var olan ancak lenf sistemine ait olan alkalen fosfataz nasıl vücutta Ca eksiklğinde kemiği demineralize edip vücuda Ca sağlıyorsa aynı şekilde dişlerin organik kısmını da fosfat azlığında demineralize eder. Bu teoriyi kabul etmek için önce dentinin lenf sistemine bağlı olduğunu kabul etmek gerekir. İkinci olarak da harabiyetin pulpaya bakan dentinde başladığına inanmak gerekir. Çürüğün mineden başladığı gösterildiğinden bu teori geçerliliğini yitirmiştir.

2. Rezistans Teorisi: Knappwost’un bu teorisine göre minenin dış yüzünde meydana gelen korozyon defektleri uygun ortam varlığında tükürükten çökelen hidroksilapatit ile tamir edilebilir. Eğer apatitin çökelme hızı demineralizasyon hızından fazla ise tamir, az ise demineralizasyon oluşur. Bu teori çürük oluşumunu tükürüğün kalitesine bağlamaktadır. Bu teorinin zayıf yanı dişlerin remineralizyon ve demineralizasyon olaylarına açıklık getirememesi ve çürük oluşumunda ana faktörü tükürüğün kalitesine bağlamasındadır. Bu teorinin kuvvetli yanı ise tükürüğün içindeki iyonların çürüğe önemli etkileri olduğunu belirtmesidir. Günümüzde yapılan çalışmalarda bu iyonların en az asit kadar çürüğün başlangıç ya da gelişimine etkisi olduğu, çürüğün birbirini takip eden remineralizasyon ve demineralizasyon olayları sonucu oluşan dinamik bir olgu olduğu, saf bir demineralizasyon olmadığı gösterilmiştir.

3. İmar Faktörü Teorisi: Leimgruber’e ait bu teoride ise yukardakine benzer şekilde tükürük içinde bulunan bir tamir faktöründen söz edilmekte, bu faktör miktarına çürük bağlanmaktadır. Ancak bu faktörün immünglobülinleri mi, tükürük organik ve inorganilleri mi ya da bunların tümümü olduğu açık değildir ancak sadece tükürüğün rolünü ön plana çıkarması açısından yetersizdir.

4. Proteolitik Teori (Bir enzim teorisi): İnsan dişi %0,3-0,4’ü protein olan yaklaşık %1,5-2 organik materyal içerir. Gottlieb ‘sin teorisine göre minedeki organik matriks, mineral yapıdan daha önce atake olmaktadır. Diğer bir deyişle ilk atak organik olmaktan çok proteolitiktir. Organik komponent mikroorganizmaların hidrolitik enzimleri ile hücuma uğrayabilir ve sıklıkla hasar görebilir. Bu teorinin geçerliliği için minenin mineral fazından önce organik matriksinin etkilenmesi gerekir. Bu teoride proteolitik enzimlerin oral bakterilerce üretildiği, minenin organik matriksinin enzimlerle parçalandığı ve organik matriksten yoksun kalan minenin parçalandığı öne sürülmektedir. Be teori fazla destek görmemiştir. Çünkü plaktaki enzimler daha çok periodontal hastalığın oluşum ve gelişiminde etkilidirler. Gottlieb göz önüne aldığı dental kariesin patogonomisinin sarı pigmentasyonu nedeniyle muhtemelen stafilokokus Aureus olan bir kokun invaze ettiğini düşünmüş fakat öne sürdüğü stafilokokus pyogenes ve karies arasındaki bağlantının bakteriyolojik kanıtı yoktur. Pincus, proteolitik organizmaların ilk olarak diş kütikulaları gibi protein elementlere saldırdığını ve prizmatik yapıları harab ettiğini bildirmiştir. Harab olmuş prizmalar daha sonra mekanik olarak dökülecektir. Ayrıca Gr (-) basillerin sülfatazlarının minenin mukoitin sülfatını ve dentinin kondroitin sülfatını hidrolize ettiğini ve sülfirik asit ürettiğini öne sürmüştür.

5. Proteoliz – Şelasyon Teorisi ( Enzim Teorisi): 1955’ de Schatz ve Martin‘in ortaya atttığı bu teoriye göre bakteriyel faaliyet sonucu mine, dentin, gıda ve tükürük bileşenlerinden bazıları kalsiyum ile şelatları oluşturmak üzere birleşirler.

Şelatlar alkalen pH’da oluşabildiklerinden bu teoriye göre nötral ve alkalen pH’da bile çürük olmaktadır. Şeleasyon konusunda yapılan araştırmalarda plakta şelat oluşumunu sağlayacak kadar materyal bulunamamıştır. Olsa olsa küçük miktarda madde, plak pH’sının nötralleşmesi sırasında demineralize olabilir.

6. Otoimmünite Teorisi: Çürük konusunda epidemiyolojik bulguların bazıları geleneksel çürük teorileri ile açıklanamamaktadır. Örneğin üst sağ keser dişin mesialinde bir çürük oluşurken aynı kişinin üst sol keser dişinin mesialinde aynı şartlara maruz kalmış (aynı ağızda, aynı çenede, aynı bölgede, ortak bakteri plağı, aynı hijyen vb.) olmasına rağmen çürük görülmeyebilmektedir. İkiz çalışmalarında çürüğe karşı genetik yatkınlık ya da direnç olduğu gözlenebilmektedir. Acaba dişin mesiali dişin distaline karşı çürüğe daha fazla mı direnç göstermektedir.

İkiz çalışmalarında standardizasyon çok zordur çünkü alınan dietin miktarı bile çok önemlidir. Çürük etyolojisine ilişkin bu teoride özel bir durum olan ‘otoogresiv’ durumu hesaba katılmış ve teorinin gelişme nedeni hastalık ve bir çok hastalık insidansını da izleyen matematiksel örnekler rastgele olaylardır. Bununla birlikte klinik muayanede toplanan veriler şüphelidir, bunlar matematiksel rutin analiz için yeterlidir. Örneğin birçok dişde rutin klinik muayenede çürük gösterilebilmiştir. Buna ek olarak bu veri uzun bir çalışmanın temelini oluşturmaz her bir yaş grubu farklı durumlar göstermiştir. Bu teoriyi araştırmak için seçilen 3 klinikte 15 yaşına kadar ikizler araştırılmış ve sonuçlar arasında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır. Bu teori bugün için ne tam kabul edilmiş ne de tam reddedilmiştir.

7. Çürüğün Enerji Kuvantumu Teorisi: Dişin kimyasal yapısının ele alındığı bu teoride dişin yapısı organik ve inorganik yapılardan oluşan organo-inorganik yapıda bir oluşumdur ve aşağıdaki şekildedir.

Bu yapıda kalsiyumun çevresi ile olan bağlantıları Van Der Walls bağlarıdır. Üçgenin tepe açısında görülen kollagen doku ile kalsiyum arasındaki bağ diğerlerine göre daha az stabildir. Bu nedenle ilk yıkılan bağ bu bağ olmalıdır. En az kopma enerjisi bu bağa aittir. Asitin bu bağlardan hangisini çözerek çürük oluşturduğu, çürüğün oluşumu için bu bağların hepsinin çözünmesinin gerekip gerekmediği bugün için bilinmemektedir. Kimyada reversible ve irreversible olaylar söz konusudur. Çürük irreversible bir olay olduğuna göre reaksiyonu irreversible yapan bağların bağlanma enerjilerinden daha yüksek bir enerjiye ihtiyaç vardır ki TURAN CENGİZ bunu çürüğün enerji kuvantumu olarak adlandırmıştır. Özet olarak Cengiz’in teorisine göre yüksek ve çok güçlü enerjiler ile örneğin ultrasound enerji ile, radyasyon enerjisi ile çürük oluşturulabilir. Nitekim Tuğsal bu fikirden yola çıkarak radyasyonun belli birimleri ile dişte çözünürlüğün arttığını göstermiş ve CO 60 Radyasyonu ile çürüğün enerji kuvantumunu 2.25 x 0.00000001 olarak hesaplamıştır. Bu teorinin en önemli özelliği sadece mikroorganizma faaliyeti sonucu oluşan kimyasal enerji ile değil aynı zamanda güçlü diğer enerjiler ile de çürük oluşabileceğinin ileri sürülmesidir.